Intensief sporten kan het lichaam tot andere vormen van energieverbruik zetten. Dat leidt mogelijk tot gewichtstoename, zagen wetenschappers bij muizen.
Japanse onderzoekers hebben aangetoond dat sommige muizen zwaarder worden in de 24 uur na een flinke workout. Bij muizen die zich maar een beetje of helemaal niet inspanden, gebeurde dit niet, ook al aten beide groepen evenveel. Deze ontdekking draagt bij aan het toenemende bewijs dat dieren, en wij mensen dus ook, na een atletische inspanning energieverbruik kunnen compenseren door andere vormen van energieverbranding te verminderen. ‘Veel mensen voelen zich na een zware training te uitgeput om te bewegen,’ zegt gezondheidswetenschapper Takashi Matsui van de Universiteit van Tsukuba in Japan. ‘Dat maakt het voor mij aannemelijk dat de resultaten van onze studie ook gelden voor mensen.’
Minder bewegen
Het lijkt logisch om aan te nemen dat je afvalt als je sport, doordat je dan meer energie verbruikt dan als je niet sport. Maar proeven waarbij mensen vaker sporten, hebben laten zien dat ze minder gewicht verliezen dan verwacht. In sommige gevallen vallen ze zelfs helemaal niet af. Eerder werd gedacht dat dit kwam doordat sporters meer gingen eten. Maar in 2015 bestudeerde antropoloog Herman Pontzer, nu werkzaam aan de Duke-universiteit in de VS, het energieverbruik van jager-verzamelaars van het Hadza-volk uit Tanzania. Geheel tegen zijn verwachtingen in ontdekte hij dat de Hadza ondanks hun actievere levensstijl evenveel calorieën verbranden als mensen die op kantoor werken.
Pontzer vermoedde dat bepaalde vormen van energieverbruik afnemen bij fysiek actieve mensen, als compensatie voor de energie die ze met die inspanning verbranden. Met andere woorden: het kan zijn dat je bij stevige inspanning netto toch niet meer calorieën verbrandt. Dat is te verklaren doordat we minder bewegen als we uitgeput zijn, iets wat ook te zien is in dierproeven. Muizen die op een tredmolen hebben gerend, zijn minder actief dan muizen die dat niet gedaan hebben.
Dalende temperatuur
Nu heeft Matsui aangetoond dat verminderde beweging door vermoeidheid mogelijk niet het enige is wat een rol speelt. Zijn groep plaatste in dertig muizen een klein apparaatje dat zowel de lichaamstemperatuur als de hoeveelheid beweging van de muizen mat. Nadat alle muizen een week lang dagelijks een halfuurtje op een rad gerend hadden, verdeelden de onderzoekers ze in drie groepen. De eerste groep hoefde niet meer te rennen. De tweede groep rende een halfuur met een snelheid vergelijkbaar met het tempo waarbij joggers hun ademhaling niet hoeven te versnellen, zegt Matsui. De derde groep rende een halfuur op een hoger tempo. ‘Dit tempo kun je vergelijken met hoe hard wij rennen wanneer onze ademhaling toeneemt en we gaan zweten.’ De volgende dag bleek de fysieke activiteit van de groep die het hardst gerend had 30 procent lager dan op de dagen waarop ze niet hoefden te rennen. Bovendien daalde de lichaamstemperatuur van deze groep met 1 procent na het rennen, wat laat zien dat ze minder energie verbrandden. De muizen kwamen ook aan, hoewel ze evenveel aten als daarvoor. Deze effecten namen de onderzoekers niet waar bij de andere groepen muizen. ‘Onze experimenten laten zien dat zowel de fysieke activiteit als de lichaamstemperatuur na een flinke inspanning kunnen afnemen, en dat het lichaamsgewicht dan kan toenemen’, zegt Matsui.
Intensiteit
De afname in lichaamstemperatuur laat zien dat fysiologische processen afnemen als reactie op inspanning, zegt Pontzer. ‘Afgaand op de klaarblijkelijke energiecompensatie na een inspanning die we eerder zagen in mensen- en dierenstudies, komt dit niet als een verrassing. In deze studies zagen we dat het totale energieverbruik erg stabiel bleef, zelfs als dagelijkse inspanningen toenamen.’ Matsui denkt dat de resultaten relevant zijn voor mensen die gewicht proberen te verliezen. Waar de meeste studies focussen op het algehele energieverbruik bij mensen die sporten, is er nu ook op de intensiteit van de activiteit gelet. ‘Jezelf afbeulen waardoor je minder gaat bewegen, is contraproductief’, zegt hij. ‘Als je wilt afvallen, is het dus belangrijk om fysieke beweging buiten het sporten te erkennen en de intensiteit van een workout dermate laag te houden dat je overdag actief blijft.’
‘Ik weet niet zeker of we deze resultaten ook kunnen gebruiken om gematigde activiteit aan te raden in plaats van een intensere inspanning’, zegt Pontzer daarentegen. ‘Het is niet duidelijk of dit specifieke resultaat ook van toepassing is op mensen.’
Medicijnen tegen obesitas worden steeds vaker in verband gebracht met gezondheidsvoordelen die verder gaan dan gewichtsverlies. Het is waanzinnig moeilijk om erachter te komen wat de oorzaak van die voordelen precies is.
Er bestaat niet zoiets als een wondermiddel voor gewichtsverlies, maar de nieuwste obesitasmedicijnen komen aardig in de buurt. Mensen die Ozempic of andere wekelijkse injecties nemen behorend tot een klasse die bekendstaat als GLP-1-agonisten, naar het darmhormoon dat ze nabootsen, kunnen binnen een jaar een vijfde of meer van hun lichaamsgewicht verliezen. Het onophoudelijke ‘voedselgeruis’ dat de drang om te eten aanwakkert, valt plotseling stil.
In de afgelopen maanden is de mystiek van deze medicijnen alleen maar gegroeid. Zowel semaglutide (verkocht onder de merknamen Ozempic en Wegovy) als tirzepatide (Mounjaro en Zepbound) werden in eerste instantie ontwikkeld voor diabetes en vervolgens ingezet voor gewichtsverlies. Maar ze helpen blijkbaar tegen veel meer dan dat. Studies die de voordelen van semaglutide voor het hart aantonen, hebben er al toe geleid dat de FDA [Food and Drug Administration] Wegovy heeft goedgekeurd als middel om het risico op ernstige hartaanvallen, waaronder beroertes, hartaanvallen en overlijden, bij bepaalde patiënten te verminderen. Het geneesmiddel heeft ook duidelijke voordelen laten zien voor slaapapneu, nieraandoeningen, leveraandoeningen en kan mogelijk helpen bij vruchtbaarheidsproblemen, alzheimer, parkinson, darmkanker, overmatig alcoholgebruik en zelfs nagelbijten. Er lijkt elke week wel een nieuwe toepassing voor GLP-1’s op de markt te komen.
GLP-1’s beginnen meer en meer te lijken op het Zwitserse zakmes onder de medicijnen. Zoals Vox zich vorig jaar afvroeg: ‘Is er iets wat Ozempic niet kan?’ Maar GLP-1’s kunnen niet alle eer opstrijken. Obesitas is gekoppeld aan zoveel kwalen dat het verliezen van een enorme hoeveelheid gewicht door deze medicijnen vanzelf ‘een behoorlijk dominant effect’ heeft op de gezondheidsresultaten, zegt Randy Seeley, onderzoeker op het gebied van obesitas aan de Universiteit van Michigan. Het is nogal lastig om precies uit te zoeken wat de secundaire voordelen veroorzaakt, maar het is wel bepalend voor de toekomst van deze medicijnen.
Ozempic-babies
Sommige van de bijkomende gezondheidseffecten van GLP-1’s zijn te verwachten van een medicijn dat leidt tot drastisch gewichtsverlies. Mensen met obesitas lopen een veel hoger risico op hartaanvallen en leveraandoeningen; overgewicht kan de ademhaling ’s nachts beperken, wat leidt tot slaapapneu. Zelfs meldingen van ‘Ozempic-babies’ – mensen die onverwacht zwanger werden terwijl ze GLP-1’s gebruikten – zijn verklaarbaar, aangezien de vruchtbaarheid meestal verbetert wanneer mensen gewicht verliezen. Maar gewichtsverlies is niet altijd de enige verklaring. Een grootschalig onderzoek naar de hartgezondheid van mensen die semaglutide gebruiken, suggereerde dat bij patiënten met hart- en vaatziekten ook verbeteringen kunnen optreden als ze niet veel gewicht verliezen. ‘Het is duidelijk dat deze voordelen niet enkel voortkomen uit gewichtsverlies,’ aldus Seeley.
GLP-1’s verbeteren de gezondheidsresultaten via drie mechanismen, vertelde Daniel Drucker, een professor in de geneeskunde aan de Universiteit van Toronto die GLP-1 in de jaren tachtig mede ontdekte. Het eerste mechanisme heeft te maken met de belangrijkste functies van het medicijn: het controleren van de bloedsuikerspiegel en het stimuleren van gewichtsverlies. Doordat het medicijn de alvleesklier aanzet tot het afscheiden van insuline, is het in eerste instantie voor diabetes op de markt gebracht. Gewichtsverlies vindt meestal plaats via een proces dat de hersenen en de darmen beïnvloedt en zorgt voor een afnemende eetlust en een aanhoudend gevoel van verzadiging. Het ontrafelen van de effecten is moeilijk omdat een hoge bloedsuikerspiegel kan leiden tot gewichtstoename en met veel van dezelfde chronische ziekten als obesitas in verband wordt gebracht, waaronder hartaandoeningen en kanker. De aanzienlijke verlaging van het risico op hart- en vaatziekten en sterfte aan chronische nierziekten bij mensen die GLP-1-medicijnen gebruiken, heeft zonder twijfel te maken met zowel veranderingen in de bloedsuikerspiegel als in het gewicht, aldus Drucker.
Een tweede mechanisme dat sommige van de gezondheidseffecten zou kunnen verklaren, is dat de medicijnen rechtstreeks inwerken op bepaalde organen. Er zitten GLP-1-receptoren in weefsels overal in het lichaam: in de longen, de nieren, het cardiovasculaire systeem, de darmen, de huid en het centrale zenuwstelsel. De voordelen van de medicijnen voor het hart zouden bijvoorbeeld te maken kunnen hebben met GLP-1-receptoren in het hart en de bloedvaten, vertelde Steven Heymsfield, een professor die obesitas bestudeert aan de Louisiana State University.
Naast het effect op individuele organen, hebben GLP-1’s waarschijnlijk een groot effect op het hele lichaam door een derde, algemener proces: het verminderen van ontstekingen. Chronische ziekten die samenhangen met obesitas en diabetes, zoals lever-, nier- en hart- en vaatziekten, worden ‘allemaal voor een deel veroorzaakt door een verhoogde ontsteking’, wat GLP-1’s kunnen helpen verminderen, aldus Drucker.
In sommige situaties kunnen deze mechanismen hand in hand gaan, zoals in het geval van alzheimer. Een ouder GLP-1-geneesmiddel met de naam liraglutide heeft zijn potentieel bewezen als behandeling voor de ziekte van Alzheimer, en het effect van semaglutide op vroege stadia van de ziekte wordt momenteel getest in een Fase 3-onderzoek. De hersenen zitten vol met GLP-1-receptoren, ontstekingen staan bekend als een cruciale aanjager van neurodegeneratie, en afvallen en een lagere bloedsuikerspiegel ‘zullen waarschijnlijk helpen om de snelheid van cognitieve achteruitgang te verminderen’, aldus Drucker.
Sommige van de neveneffecten die nu worden waargenomen zullen legitiem blijken te zijn, andere niet
Complexere effecten zijn moeilijker te achterhalen. Men denkt dat de medicijnen verslavend en dwangmatig gedrag tegengaan, zoals overmatig alcoholgebruik, impulsief winkelen en gokken. Bij dieren is aangetoond dat GLP-1’s het beloningscircuit van de hersenen beïnvloeden – een voor de hand liggende verklaring, maar misschien een te simplistische. ‘Beloning is niet iets eenduidigs,’ zegt Seeley. Het mechanisme dat eten lonend maakt, verschilt bijvoorbeeld van dat van roken of gokken. Het is dus niet per se logisch dat één enkel medicijn al die gedragingen zou onderdrukken.
Andere voordelen van GLP-1’s moeten nog worden verklaard. In een groot onderzoek onder mensen met diabetes dat in februari werd gepubliceerd, hadden degenen die GLP-1’s gebruikten een lager risico op darmkanker dan degenen die dat niet deden. Gewicht leek daarbij geen rol te spelen. Een mogelijke verklaring voor het verband is dat de medicijnen ontstekingen verminderen die tot kanker zouden kunnen leiden. Recent onderzoek bij muizen suggereert echter dat juist het blokkeren van de GLP-1-receptor – dus het tegenovergestelde doen van de medicijnen zelf – het immuunsysteem aanzet om darmkanker te bestrijden.
Sommige van de neveneffecten die nu worden waargenomen zullen legitiem blijken te zijn, andere niet. ‘Zo gaat het wel vaker,’ zegt Seeley. Aanvankelijk blijkt een medicijn verbazingwekkend effectief te zijn tegen de aandoening die het moet behandelen. Naarmate meer mensen het gebruiken, komen er nieuwe effecten aan het licht. Onderzoek volgt. Daaruit blijkt dat het medicijn sommige aandoeningen kan behandelen, maar andere niet. In de jaren tachtig kwamen statines naar voren als een krachtige behandeling voor een hoog cholesterolgehalte, en het enthousiasme steeg toen bekend werd dat ze ook konden helpen tegen nieraandoeningen en cognitieve achteruitgang. Maar tegenwoordig worden statines grotendeels gebruikt voor hun oorspronkelijke doel.
Bonuseffect
Elke nieuwe ontdekking over de effecten van GLP-1’s kunnen lijkt een aangename verrassing te zijn – een bonuseffect van dat toch al wonderbaarlijke middel. Maar mensen willen geen verrassende medicijnen. Ze willen medicijnen die effectief zijn: geen medicijnen die hun risico op andere ziekten zouden kunnen verlagen, maar medicijnen die dat ook daadwerkelijk doen. Om deze medicijnen te maken, moeten fabrikanten weten wat er werkelijk in het lichaam gebeurt – in welke mate de gezondheidseffecten kunnen worden toegeschreven aan meer dan alleen gewichtsverlies. En om de medicijnen voor te schrijven, moeten zorgverleners hetzelfde weten. Dit zal echter alleen maar moeilijker te achterhalen zijn naarmate de GLP-1’s zelf ingewikkelder worden en zich gaan richten op verschillende andere metabolische routes, elk met hun eigen downstreameffecten. Tirzepatide richt zich al op een extra hormoon bovenop GLP-1, en een geneesmiddel dat zich op drie hormonen richt is op komst.
Binnenkort zal desondanks een vollediger beeld van het potentieel van GLP-1’s ontstaan. Van sommige onderzoeken naar de effecten op vroege alzheimer en parkinson worden de resultaten verwacht voor het einde van 2025. Uiteindelijk zullen studies misschien onthullen hoe ze werken – voor deze en alle andere bijkomende voordelen. Geneesmiddelenfabrikanten zijn in een verwoede strijd verwikkeld om nieuwe soorten medicijnen tegen zwaarlijvigheid te ontwikkelen en zoals het er nu uitziet, zal de toekomst van deze medicijnen misschien niet volledig om zwaarlijvigheid draaien. Als er nieuwe soorten medicijnen worden ontwikkeld, moeten medicijnmakers volgens Drucker gaan overwegen of ze de andere voordelen behouden, verbeteren of verzwakken. Door concurrentie zal dat waarschijnlijk leiden tot een breed scala aan geneesmiddelen, elk specifiek voor een bepaalde aandoening of combinatie daarvan. GLP-1’s zouden het traject kunnen volgen van bloeddrukverlagende medicijnen, die verkrijgbaar zijn in meer dan tweehonderd soorten gericht op verschillende soorten patiënten.
Nieuwe voordelen zullen GLP-1’s gangbaarder maken – niet alleen door ze toegankelijk te maken voor nieuwe groepen mensen, maar ook doordat ze verzekeringsmaatschappijen onder druk zetten om de medicijnen te vergoeden. Medicare betaalt niet voor medicijnen tegen zwaarlijvigheid, deels omdat de overheid gewichtsverlies van oudsher beschouwt als een cosmetische kwestie en niet als een medische. Maar in maart, nadat de FDA Wegovy had goedgekeurd als middel om het risico op ernstige hartaanvallen te verminderen, begonnen sommige Medicare-verzekeringen dekking te bieden aan patiënten met zowel gewichts- als hartproblemen.
Dat GLP-1’s voor meerdere doeleinden kunnen worden gebruikt, is op zich geen wonder. Maar het zou een klein wonder zijn als de bijkomende effecten, al dan niet los van gewichtsverlies, ervoor zorgen dat obesitasmedicijnen net zo wijdverbreid beschikbaar worden als zoveel andere levensveranderende behandelingen.
Een Chinees technologiebedrijf heeft op de sociale media in China lovende kritieken gekregen omdat het bijna een miljoen yuan (140.000 dollar) heeft gestoken in een fonds om zijn werknemers aan te moedigen om af te vallen. Dat schrijft South China Morning Post.
360 aanbieding: 3 maanden digitaal voor maar 15 euro.
Het bedrijf Insta360, dat is gevestigd in Shenzhen in de zuidelijke provincie Guangdong, lanceerde begin vorig jaar een afslankinitiatief. Sindsdien hebben honderdvijftig werknemers deelgenomen aan het programma en zijn ze in totaal 800 kilogram afgevallen.
Het initiatief lijkt op een bootcamp voor gewichtsverlies. Het bedrijf organiseert iedere drie maanden een programma en rekruteert elke keer dertig werknemers. Deelnemers worden iedere week gewogen en krijgen een beloning van 400 yuan (€ 50) per persoon voor elke 0,5 kilogram die de groep gemiddeld is afgevallen. Als een lid van de groep aankomt, krijgt niemand een bonus en worden ze elk beboet met 500 yuan.
Er zijn tot nu toe vijf bootcamps gehouden. Omdat zo veel personeel zich aanmeldde voor het programma, gaf het bedrijf voorrang aan mensen met obesitas.
Nieuwe medicijnen om obesitas te behandelen, zogenaamde GLP1-agonisten, zijn in korte tijd zeer populair geworden. Maar volgens John Schoonbee van herverzekeraar Swiss Re zijn medicijnen pas een laatste redmiddel, als aanpassingen in levensstijl niet aanslaan.
Het idee van een pil of een injectie waarmee je kunt afvallen is heel aanlokkelijk voor mensen die worstelen met hun gewicht. Het is ook een droom van farmaceutische bedrijven, van wie de middelen tegen obesitas vaak tekortschoten op het gebied van veiligheid of effectiviteit. Maar dat lijkt nu te veranderen. Sinds de Amerikaanse goedkeuring van een wekelijkse injectie om af te vallen in 2021, en daarna het groen licht van de Europese toezichthouder, zijn er al verschillende geneesmiddelen op de markt of staan ze op het punt goedgekeurd te worden. Een hele reeks producenten, van grote fabrikanten tot kleinere biotechbedrijven, verkoopt al dit soort middelen of is ze aan het testen. Herverzekeraars zoals Swiss Re stellen ook veel belang in geneesmiddelen tegen obesitas en andere chronische aandoeningen die de verbetering van de levensverwachting afremmen. Hoe minder mensen ziek worden en voortijdig sterven, hoe beter onze portefeuilles presteren.
De nieuwe middelen, zogenaamde GLP1-agonisten, verminderen het hongergevoel. Uit klinische onderzoeken blijkt dat ze leiden tot gewichtsverlies, een betere glucoseregulatie en patiënten helpen greep te krijgen op hun diabetes, de aandoening waarvoor deze middelen oorspronkelijk zijn ontwikkeld. Er is ook aangetoond dat ze de kans op hart- en vaatziekten verminderen. Daarmee kunnen ze een waardevolle bijdrage leveren aan de strijd tegen wat een groot en groeiend medisch probleem is: volgens schattingen van de Amerikaanse Centres for Disease Control and Prevention is bij meer dan 40 procent van de volwassenen in de VS sprake van obesitas (een BMI van 30 of hoger). Volgens één onderzoek zouden de economische kosten van overgewicht of obesitas (denk aan productiviteitsverlies door ziekteverzuim) in 2035 wereldwijd kunnen oplopen tot vier biljoen dollar per jaar.
Maar in de strijd tegen deze obesitasepidemie moet een belangrijk principe leidend blijven: beslissingen over de inzet van deze geneesmiddelen moeten worden genomen op basis van wetenschappelijk inzicht, niet op basis van socialemediahypes. Obesitas is een complex probleem waarin maatschappelijke factoren, gedrag en voeding allemaal een rol spelen. Een spuit of een pilletje alleen is niet genoeg om iemand een gezondere stofwisseling te geven.
Belangrijke nadelen
Wie het gebruik van deze medicijnen overweegt, moet rekening houden met een aantal belangrijke nadelen. GLP1-medicijnen hebben bijwerkingen zoals misselijkheid, spijsverteringsproblemen, abdominale zwelling en braken, al nemen die na verloop van tijd vaak af. In één onderzoek stopte circa 7 procent van de proefpersonen voortijdig met de behandeling vanwege de bijwerkingen, tegen 3,1 procent in de placebogroep. Het inschatten van de bijwerkingen op langere termijn is lastiger. Hoewel het gewichtsverlies bij het onderzoek naar de goedgekeurde injectie vooral verlies van vet betrof, werd ook spierweefsel afgebroken. De mensen die de injectie kregen toegediend verloren 6,9 kilo aan spierweefsel, bijna vijfmaal zoveel als in de controlegroep. Dat is van belang: spiermassa is een belangrijke graadmeter voor de gezondheid en het herstellend vermogen van mensen, vooral naarmate ze ouder worden.
Verder denken veel medische deskundigen dat wie met zo’n behandeling begint, er voor het leven aan vastzit. Zodra je ermee stopt, kunnen de positieve gevolgen verdwijnen. In één onderzoek daalde het gemiddelde BMI van de deelnemers in 16 maanden tijd weliswaar van 37,6 naar 31,2, maar binnen een jaar nadat ze waren gestopt hadden ze een flink deel van de verdwenen kilo’s er weer bij. Ook de verbeterde bloeddruk was tenietgedaan. En als je deze geneesmiddelen tientallen jaren gebruikt, groeit de kans dat de bijwerkingen zich opstapelen. Daarnaast heeft levenslange behandeling grote financiële consequenties. De prijs van de injecties wordt in Amerika geschat op 13.600 dollar per jaar. Zelfs als die prijs onder invloed van toenemende concurrentie in de toekomst daalt, kan het voor een verzekeraar nog een dure aangelegenheid worden als deze middelen verplicht in het pakket komen.
Het zou dom zijn om de ogen te sluiten voor het potentieel van deze geneesmiddelen om de obesitas- en diabetesepidemie af te remmen en de levenskwaliteit van patiënten te verbeteren. Maar vanwege de mogelijke bijwerkingen en de hoge kosten van langdurig gebruik moeten de artsen die deze middelen voorschrijven en de patiënten die ze innemen goed nadenken over hoe ze worden ingepast in een duurzaam plan voor gewichtsverlies. Dat wordt des te nijpender omdat de middelen zo populair zijn: één fabrikant heeft al gewaarschuwd dat de vraag binnenkort zijn productiecapaciteit dreigt te overtreffen.
Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de voedingsrichtlijnen
Verder moet er worden nagedacht over hoe breed ze kunnen worden ingezet. Ook mensen met een klein beetje overgewicht willen waarschijnlijk wel een paar kilo afvallen en zullen deze geneesmiddelen willen gebruiken voor overwegend cosmetische doeleinden. Daarom is het des te belangrijker dat mensen goed worden voorgelicht over alle mogelijkheden, te meer daar we weten dat mensen die worstelen met hun gewicht vaak ook zonder medicatie goed geholpen kunnen worden. Twee van de belangrijkste manieren waarop dat kan, hebben te maken met wat we eten en hoeveel we bewegen. Veel van wat we tegenwoordig consumeren verschilt hemelsbreed van wat onze voorouders op hun bord hadden, doordat we steeds meer grijpen naar voorbewerkt voedsel. En het leven wordt steeds meer geautomatiseerd, wat minder fysieke arbeid en meer stilzitten betekent.
Veel mensen die gewicht willen verliezen en de daarmee samenhangende ziekten willen aanpakken hebben daarom baat bij doordachte programma’s die aanzetten tot gezonder eten en meer bewegen. Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de voedingsrichtlijnen van de verschillende nationale voedingsbureaus, want die zijn vaak verouderd. Het advies luidt bijna altijd om minder te eten en meer te bewegen, maar daarbij wordt te eenzijdig gekeken naar de energiebalans (‘calories in, calories out’), de gedachte dat je vanzelf afvalt als je maar minder calorieën eet dan je verbrandt. Er is inmiddels veel kritiek op het voedingsparadigma van de afgelopen vijftig jaar, waarbij vooral naar calorieën werd gekeken en vet, met name verzadigde vetten, gedemoniseerd werd.
We moeten meer inzicht krijgen in hoe ons lichaam vetten, koolhydraten en eiwitten omzet in energie, en op basis daarvan de voedingsrichtlijnen en onze bredere aanpak van overgewicht bijstellen. Zo weten we al dat het beteugelen van de insulineaanmaak, onder meer door minder suiker en koolhydraten te consumeren, dezelfde positieve effecten heeft als de nieuwe geneesmiddelen nu beloven. De werkelijkheid geworden droom van een pil of een injectie waarmee je kunt afvallen is een uitbreiding van ons arsenaal in de strijd tegen overgewicht. Die zal levens veranderen. Maar het is niet het enige wapen waarover we beschikken en er zitten haken en ogen aan. Voor een duurzame aanpak is het misschien beter om GLP1-agonisten te beschouwen als een extra optie om achter de hand te hebben, net zoals bariatrische chirurgie (maagband, maagverkleining) vaak gezien wordt als een laatste redmiddel tegen obesitas, iets waarnaar je alleen grijpt als veranderingen in de levensstijl niet aanslaan.
Hoe hard feministen ook door de jaren heen hebben geroepen dat vrouwen zich van hun ijdelheid moesten bevrijden, gewicht en uiterlijk spelen voor velen nog altijd een belangrijke rol. Vrouwen die slank zijn, krijgen zelfs beter betaald.
Mireille Guiliano is een succesvolle, slanke vrouw. Ze werd geboren in Frankrijk en studeerde in Parijs, waarna ze als tolk voor de Verenigde Naties ging werken. Vervolgens ging ze in de champagnebranche, en in 1984 trad ze in dienst bij Veuve Clicquot, dat toen nogal matig presteerde. Ze klom op in de rangen en lanceerde een dochteronderneming in de VS. Daarvan werd ze in 1991 directeur en ze leidde het bedrijf met groot succes. In haar appartement met uitzicht op Manhattan biedt ze een glas water aan. ‘Je weet hoeveel ik van water hou,’ zegt ze. Inderdaad, want veel water drinken is een hoofdregel in Waarom Franse vrouwen niet dik worden, Guiliano’s bestseller over afvallen en slank blijven ‘op Franse wijze’.
In het boek beschrijft ze hoe vreselijk ze het als tiener vond om zwaarder te worden toen ze een zomer in Amerika verbleef. Haar ongemak bereikte een dieptepunt toen ze weer terugkwam in Frankrijk en haar vader, in plaats van haar te omhelzen, zei dat ze eruitzag ‘als een zak aardappelen’. Ze ging op dieet, pikte haar oude Franse gewoonten weer op (veel water, afgemeten porties, regelmatig bewegen) en liet de weegschaal weer in haar voordeel doorslaan.
Als succesvolle vrouw die bereid is publiekelijk over haar uiterlijk en gewicht te praten, is Guiliano een zeldzaamheid. ‘Natuurlijk wil niemand het erover hebben,’ zegt ze. ‘Het is gemakkelijker om te doen alsof het vanzelf gaat.’ Opeenvolgende feministische golven vertelden verstandige vrouwen dat ze zich moesten bevrijden van ijdelheid, van de huishoudelijke slavernij en van een door voortplanting bepaald bestaan.
Maar een vrouw die diep wordt geraakt door een opmerking over haar gewicht is geen uitzondering. Aubrey Gordon, medepresentator van Maintenance Phase, een podcast die hedendaagse problemen rond afvallen en welzijn aanpakt, kreeg al op haar tiende van een arts te horen dat ze overgewicht had. En Roxane Gay, een Amerikaanse auteur, beschrijft de schrik op het gezicht van haar ouders toen ze op dertienjarige leeftijd terugkwam van haar eerste semester op een kostschool en zo’n 14 kilo meer woog dan toen ze vertrok.
Vandaag de dag is het perfecte lichaam de ‘weasel body’
Het zijn persoonlijke maar ook universele ervaringen, althans in de rijke landen. Ze weerspiegelen de druk op vrouwen om op een ‘ideaal’ te lijken. Dat ideaal is in de loop der tijd veranderd. Naakten uit de Renaissance tonen bijvoorbeeld weelderige rondingen, maar de laatste decennia is slankheid het schoonheidsideaal. In de jaren tachtig gold in New York de ‘social x-ray’ – een term die Tom Wolfe introduceerde in zijn roman Het vreugdevuur der ijdelheden om vrouwen te beschrijven die zo dun waren dat ze haast tweedimensionaal leken. In Londen werd dat in de jaren negentig het ideaal van heroin chic.
Als een wezel
Vandaag de dag is het perfecte lichaam ‘weasel body’, zegt een vrouw uit Los Angeles, die om zich heen veel vrouwen ziet die fysieke perfectie nastreven. Ze proberen er zo gestroomlijnd en strak uit te zien als een wezel, alsof ze door het water kunnen glijden zonder een rimpeling te veroorzaken. Het streven naar zo’n lichaam laat misschien iets meer eten toe dan de diëten van vroeger, maar het is even moeilijk te bereiken.
Alle vrouwen zijn zich uiteindelijk bewust van het belang dat aan hun lichaam wordt gehecht. Het is alsof meisjes nietsvermoedend door een bos lopen en dan de bomen te zien krijgen. Wellicht vragen ze zich af hoe die bomen daar gekomen zijn, hoelang ze er al groeien en hoe diep hun wortels werkelijk gaan. Maar ze kunnen er weinig aan doen en het is bijna onmogelijk om zich de wereld anders voor te stellen. Het fabeltje dat slimme en ambitieuze vrouwen, die hun waarde op de arbeidsmarkt kunnen bepalen op basis van hun intelligentie of opleiding, geen aandacht hoeven te besteden aan hun figuur is moeilijk vol te houden als je kijkt naar gegevens over de wisselwerking tussen gewicht en loon of inkomen. De relatie is anders in arme landen waar rijke mensen over het algemeen zwaarder zijn dan arme.
In landen als de VS, Groot-Brittannië en Duitsland en rijke Aziatische landen als Zuid-Korea zijn rijke mensen dunner dan arme mensen. Kenmerkend is een licht dalende relatie tussen maatstaven voor gewicht zoals de bodymassindex (BMI) – een maat voor zwaarlijvigheid – of het deel van de bevolking dat zwaarlijvig is, en het inkomen, gemeten naar lonen, het aantal mensen onder de armoedegrens of het inkomenskwartiel.
Dat arme mensen meer kans hebben op overgewicht wordt vaak verklaard met het argument dat zwaarlijvigheid in rijke landen een kenmerk is van armoede. Arme mensen zouden zich moeilijk gezond voedsel kunnen veroorloven. Ze grijpen misschien eerder naar bewerkt voedsel of fastfood, omdat ze geen tijd hebben om thuis te koken of minder tijd hebben om te sporten; slechter betaalde banen gaan immers vaak gepaard met lange diensten en met minder flexibiliteit dan de banen van de ‘laptopklasse’. Aangezien een laag inkomen vaak het gevolg is van een beperkte opleiding, kan het gebrek aan opleiding ook leiden tot gebrek aan kennis over een gezond gewicht.
Het probleem met al deze verklaringen is dat de correlatie tussen inkomen en gewicht op landelijk niveau in de meer ontwikkelde landen bijna volledig voor rekening komt van vrouwen. Uitgedrukt in een grafiek toont het verband tussen inkomen en gewicht in de VS en Italië een horizontale lijn voor mannen en een dalende lijn voor vrouwen.
Zuid-Korea
In Zuid-Korea is de correlatie positief voor mannen, maar deze wordt ruimschoots tenietgedaan door de sterk negatieve correlatie bij vrouwen. In Frankrijk loopt de lijn voor mannen licht naar beneden, maar voor vrouwen veel steiler. Dergelijke patronen, op welke manier ook gemeten, lijken te gelden voor de meeste rijke landen.
Met andere woorden: rijke vrouwen zijn veel slanker dan arme vrouwen, maar rijke mannen zijn ongeveer even dik als arme mannen. Wallis Simpson, van wie het huwelijk met koning Edward VIII leidde tot diens troonsafstand, zou hebben gezegd dat een vrouw ‘nooit te rijk of te dun kan zijn’. Kennelijk moet ze allebei of geen van beide zijn.
Je zult dan moeten uitleggen waarom die dynamiek alleen vrouwen lijkt te treffen
Dat zou iedereen tot nadenken moeten stemmen die denkt dat armoede de verklaring is voor zwaarlijvigheid, of dat rijk zijn bevorderlijk is voor een lager gewicht. Je zult dan moeten uitleggen waarom die dynamiek alleen vrouwen lijkt te treffen. Misschien is het verband voor beide geslachten hetzelfde, maar verschillen de beroepen die ze uitoefenen en die slankheid vereisen of tot gevolg kunnen hebben. Mannen doen onevenredig veel laagbetaald fysiek werk, zoals in de bouw (hoewel verplegend personeel onevenredig vaak uit vrouwen bestaat, die evenveel tijd lopend of staand doorbrengen als bouwvakkers). Van sommige rijke vrouwen, zoals actrices, kan expliciet worden geëist dat zij slank zijn om bepaalde rollen te kunnen spelen.
Toch is het moeilijk te geloven dat een van deze wetmatigheden het complete verschil verklaart. Uit gegevens van het Amerikaanse Bureau of Labour Statistics (BLS) blijkt dat slechts 3,5 procent van de beroepsbevolking intensief lichamelijk werk doet (in sommige categorieën, zoals bewegingsonderwijs en dansen, werken veel vrouwen). Slechts 0,1 procent van deze mensen heeft een baan als acteur. Dat er een genderkloof bestaat in de relatie tussen inkomen en gewicht die niet gemakkelijk kan worden verklaard door andere verschillen tussen mannen en vrouwen, wijst op een andere verklaring: misschien helpt dun zijn vrouwen om rijk te worden.
Minder loon
Uit talloze studies blijkt dat vrouwen met overgewicht of obesitas minder betaald krijgen dan hun slankere collega’s, terwijl er weinig verschil bestaat in loon tussen mannen met overgewicht en mannen die medisch gezien binnen het ‘normale bereik’ vallen. Er zijn uitzonderingen: uit een Zweeds onderzoek bleek dat zwaarlijvige mannen minder betaald kregen, maar zwaarlijvige vrouwen niet. Maar uit onderzoek in de VS, Groot-Brittannië, Canada en Denemarken blijkt dat vrouwen met overgewicht minder verdienen. De straf voor een zwaarlijvige vrouw is aanzienlijk: het kost haar ongeveer 10 procent van haar inkomen.
Uit onderzoek blijkt dat vrouwen met overgewicht 10 procent minder verdienen
Dat kan zelfs nog een onderschatting van de werkelijkheid zijn, want de loonkloof is moeilijk te meten bij mensen die geen werk vinden vanwege hun omvang. De hoogste schattingen van hogere lonen voor slanke vrouwen zijn zo significant, dat het bijna evenveel loont om af te vallen als om bij te scholen. De loonpremie voor het behalen van een masterdiploma bedraagt ongeveer 18 procent. Dat is slechts 1,8 maal de premie die een zwaarlijvige vrouw in theorie verdient door zo’n 29 kilo af te vallen – ruwweg de hoeveelheid die een matig zwaarlijvige vrouw van gemiddelde lengte moet afvallen om in het medisch gedefinieerde ‘normale bereik’ te vallen. Die maatregel lijkt vooral significant te zijn voor witte vrouwen – het bewijs voor zwarte of Latijns-Amerikaanse vrouwen is zwakker (hoewel dat gedeeltelijk kan worden verklaard door het feit dat studies vaak gebruikmaken van de BMI, wat tot een verkeerde classificatie van deze vrouwen kan leiden).
Discriminatie van zwaarlijvige vrouwen is niet afgenomen naarmate hun aantal toenam. ‘Je zou een afnemend loonverschil kunnen verwachten doordat er steeds meer mensen met overgewicht bij komen’, schreef econoom David Lempert in een paper voor het BLS, omdat overgewicht meer algemeen aanvaard is. In plaats daarvan is het stigma van mensen met overgewicht meegegroeid met hun aantal; het is tussen 1980 en 2000 bijna verdubbeld. Lempert suggereert dat dit kan komen doordat ‘de toenemende zeldzaamheid van slankheid heeft geleid tot een hogere premie voor slanke mensen’.
De conclusie van het artikel stapelt de ene kwaad makende zin op de andere. Naarmate zwaardere vrouwen ouder worden, schrijft Lempert, ondervinden zij de gevolgen van jarenlange cumulatieve loondiscriminatie. Hun startloon is lager, en gedurende hun loopbaan krijgen deze vrouwen minder loonsverhoging en promotie. Uit het artikel blijkt ‘dat een drieënveertigjarige vrouw met overgewicht in 2004 een grotere loonstraf kreeg dan toen ze twintig was in 1981’, en ook dat ‘een twintigjarige vrouw met overgewicht nu een grotere loonstraf krijgt dan ze in 1981 op twintigjarige leeftijd zou hebben gekregen’.
Deels kan dat een weerspiegeling zijn van de hogere kosten die werkgevers moeten betalen voor hun zwaarlijvige werknemers, vooral in Amerika. De premie voor een ziektekostenverzekering wordt in de VS vaak door de werkgever betaald, en iemand met overgewicht of obesitas heeft doorgaans hogere kosten, onder andere doordat er bij het ouder worden meer gezondheidsproblemen optreden. Toch is het onduidelijk waarom deze kosten alleen op vrouwen worden afgewenteld. En studies in Canada en Europa (waar door de overheid gefinancierde gezondheidszorg de norm is) tonen al even grote loonstraffen voor vrouwen.
De houding tegenover zwaarlijvige personen is aanzienlijk negatiever geworden
Het idee dat het bestraffen van zwaarlijvigheid toe- in plaats van afneemt wordt onderbouwd door de resultaten van een onderzoek van de Harvard-universiteit naar impliciete vooroordelen. Aan de testpersonen wordt gevraagd mensen van verschillend ras, geslacht, seksuele geaardheid of gewicht te associëren met woorden als ‘goed’ of ‘slecht’. In het algemeen gaan de uitkomsten de positieve kant op: discriminatie op grond van ras en geslacht is de afgelopen tien jaar afgenomen. Negatieve associaties met homo’s zijn met eenderde gedaald. Gewicht is de uitzondering: de houding tegenover zwaarlijvige personen is aanzienlijk negatiever geworden.
In deze context lijken de argumenten die vaak worden gebruikt om te verklaren waarom vrouwen en meisjes zo veel druk voelen om slank te zijn, en een laag zelfbeeld hebben als zij dat niet zijn, jammerlijk onvolledig. Misschien voelen vrouwen zich inderdaad slecht over zichzelf omdat ze zich vergelijken met die slanke hinde op de omslag van een tijdschrift en laten ze zich wijsmaken dat die foto’s onbewerkt en haalbaar zijn. Misschien heeft een arts of een van hun ouders toen ze klein waren een opmerking gemaakt over hun gewicht. Maar naast deze druk is er ook die krachtige prikkel van de markt: vrouwen zien haarscherp in dat niet afvallen of slank worden hun letterlijk geld kost.
Rendement
Het is voor iedereen logisch dat tijd steken in een opleiding economisch rendement oplevert. Op dezelfde manier lijkt het voor vrouwen logisch om te streven naar een slank lichaam. Obsessief bezig zijn met wat en hoeveel je moet eten, dure fitnesslessen: het zijn investeringen die rendement opleveren. Voor mannen geldt dat niet.
Vrouwen zijn zich tot op zekere hoogte hiervan bewust. Een generatie geleden leek het voor hen nog vanzelfsprekend. ‘Het belangrijkste waar je na – of tijdens – je werk mee bezig moet zijn, is je uiterlijk en je uitstraling. Het is ondenkbaar dat een vrouw die “alles wil” dik zou willen zijn, of zelfs mollig’, schreef Helen Gurley-Brown, redacteur van Cosmopolitan in de jaren tachtig en negentig, in haar boek Having It All – alvorens allerhande advies te geven over hoe je overleeft op 800 calorieën per dag en vrouwen aan te moedigen dagelijks op de weegschaal te gaan staan en te accepteren dat ‘diëten een hel is’ en ‘op te houden daar depressief van te worden’.
Bodypositivity
Zo’n benadering werd vier decennia geleden misschien makkelijker geslikt, maar de economische realiteit is niet heel erg veranderd. Het enige andere is het leidende narratief, dat nu bodypositivity omarmt en diëten schuwt. In plaats van het South Beach- of het Atkins-dieet gaan vrouwen nu bepaalde voedingsmiddelen mijden: ze eten glutenvrij, veganistisch of suikerarm, onder het mom van gezondheid of welzijn, om hun darmflora te verbeteren of om hun energieniveau te verhogen. Mensen geven veel geld uit aan SoulCycle-lessen, om sterk en fit te worden, maar niet om calorieën te verbranden. ‘Zelfs vrouwenglossy’s zijn nu sceptisch over de van bovenaf opgelegde verhalen over hoe we eruit moeten zien… maar de psychologische parasiet van de ideale vrouw heeft zich zo geëvolueerd dat ze nu ook overleeft in een ecosysteem dat zich zogenaamd tegen haar verzet’, schrijft Jia Tolentino in haar boek Spiegeldoolhof. Het feminisme ‘heeft de tirannie van de ideale vrouw niet uitgeroeid, maar haar stevig verankerd en juist weerbarstiger gemaakt.’
Omdat zwaarlijvigheid een verhoogd gezondheidsrisico met zich meebrengt, zullen sommigen beweren dat het geen probleem is dat vrouwen worden gestimuleerd om af te vallen. Maar dit berust op twee wankele pijlers van de logica: ten eerste dat mensen hun gewicht volledig onder controle kunnen hebben, en ten tweede dat schaamte een goede motivator is.
De meeste mensen kennen het effect dat een beetje minder eten en meer bewegen heeft op hun lichaam. Daarom is het gebruikelijk om te denken dat gewicht en obesitas veranderbare eigenschappen zijn – eigenschappen waar slanke mensen aan werken en dikke mensen niet. Als dat het geval was, zou het voor vrouwen mogelijk zijn om discriminatie op grond van gewicht achter zich te laten, door zich aan te passen aan het lichaamstype dat de maatschappij van hen verlangt.
Het is bijna onmogelijk om af te vallen én op gewicht te blijven
Maar dit idee van volledige controle is misplaatst. Mensen melden vaak dat ze zwaarder worden als ze antidepressiva gaan gebruiken; bij vrouwen is dat bijvoorbeeld vaak het geval als ze lijden aan aandoeningen zoals het polycysteus-ovariumsyndroom. Roxane Gay beschrijft hoe haar gewicht toenam in de nasleep van een brute aanranding. Het roept ook de vraag op waarom een groot deel van de mensheid in de jaren tachtig collectief de controle over zijn eetgewoonten verloor en in de ontwikkelde landen zwaarlijvigheid sterk begon toe te nemen. Wetenschappers twijfelen over het antwoord (sommigen wijzen op de opkomst van bewerkt voedsel), maar zijn het er wel over eens dat het bijna onmogelijk is om af te vallen én op gewicht te blijven. Mensen die dat lukt zijn veel zeldzamer dan mensen die het hun leven lang proberen, daar niet in slagen en zichzelf de schuld geven.
Misschien werkt schaamte voor sommige mensen. Het werkte voor Guiliano. Op de vraag waarom ze na de opmerking van haar vader besloot om af te vallen, in plaats van hem uit te schelden, aarzelt ze even. ‘Hij had natuurlijk gelijk,’ zegt ze dan.
Hoge prijs
Maar denk ook aan de enorme kosten die het stigma, de schaamte en de angst met zich meebrengen voor vrouwen en meisjes die zich hun leven lang zorgen maken over wat hun overgewicht hun gaat kosten. Het is onmogelijk om niet te merken hoeveel tijd, energie en geld vrouwen investeren in het bijhouden wat ze eten, in dieetboeken en in fitnesscursussen.
Iedereen die weleens een sapkuur of een dieet van koolsoep heeft geprobeerd, weet dat slank willen zijn ten koste gaat van andere belangrijke dingen die meisjes en vrouwen willen doen, zoals je kunnen concentreren op examens en werk, of genieten van eten. Volgens sommige onderzoeken zijn zesjarige meisjes zich al bewust van de verwachting dat ze dun moeten zijn. Vervolgens kunnen ze als pubers ‘door de plotselinge schoonheidseisen worden overweldigd, slachtoffer worden van anorexia en boulimia’, schrijft Tolentino. De meeste vrouwen proberen zich aan te passen. Maar welke keuze ze ook maken, de prijs is hoog.
Veganistische dieet zorgt voor lagere bloedsuikerspiegel
Een veganistisch dieet kan mensen met overgewicht of diabetes type 2 helpen gewicht te verliezen en hun bloedsuikerspiegel te verlagen, zo blijkt uit onderzoek dat The Guardianaanhaalt. Een meta-analyse toonde aan dat het volgen van een veganistisch dieet gedurende drie maanden het lichaamsgewicht met gemiddeld ongeveer 4,1 kg verminderde in vergelijking met gecontroleerd diëten, en ook de bloedsuikerspiegel verlaagde. Er was weinig of geen effect op de bloeddruk of op het gehalte aan cholesterol of triglyceriden, een type vet.
De gegevens zijn afkomstig van elf gerandomiseerde onderzoeken waaraan 796 mensen deelnamen die overgewicht hadden met een body mass index (BMI) van ten minste 25, of die diabetes type 2 hadden. De resultaten werden gepresenteerd op het Europees Congres over Obesitas.
Veganistische diëten leiden tot gewichtsverlies omdat ze gepaard gaan met een verminderde calorie-inname
Anne-Ditte Termannsen, van diabetescentrum Steno in Kopenhagen, die het onderzoek leidde, verklaarde dat ‘veganistische diëten waarschijnlijk leiden tot gewichtsverlies omdat ze gepaard gaan met een verminderde calorie-inname als gevolg van een lager vetgehalte en een hoger gehalte aan voedingsvezels’.
Uit een tweede onderzoek, dat op de conferentie in Maastricht werd gepresenteerd, bleek dat vrouwen tijdens het eerste jaar van de covid-19-pandemie meer kans hadden om aan te komen dan mannen. Bij beide geslachten hadden mensen onder de vijfenveertig jaar meer kans op extra kilo’s dan oudere leeftijdsgroepen.
Slechte slaap kan pogingen om gewichtsverlies te behouden ondermijnen. Dat wijst onderzoek dat The Guardian aanhaalt uit. Miljoenen mensen met overgewicht of obesitas slagen er elk jaar in om gewicht te verliezen. Maar velen hebben daarna moeite om de kilo’s niet langzaam terug te laten kruipen. De resultaten van een gerandomiseerd onderzoek, dat werd uitgevoerd door de Universiteit van Kopenhagen en gepresenteerd op het Europees Congres over Obesitas, wijzen erop dat een beter en langer slaappatroon kan helpen om het gewicht voorgoed te laten verdwijnen.
Niet genoeg slaap wordt ook in verband gebracht met diabetes, ontstekingen en hartziekten
Het is bekend dat te weinig slaap of slaap van slechte kwaliteit het risico op een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte en de vorming van vetafzettingen in de slagaders verhoogt. Niet genoeg slaap wordt ook in verband gebracht met diabetes, ontstekingen en hartziekten. Wetenschappers raken er steeds meer van overtuigd dat een slechte nachtrust kan bijdragen aan gewichtstoename na gewichtsverlies.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat meer dan een derde van de volwassenen in het VK en de VS niet genoeg slaap krijgen, wat grotendeels te wijten is aan een groot aantal factoren in het moderne leven, waaronder stress, computers en het vervagen van de grenzen tussen werk en privéleven.
Deze website gebruikt cookies. Door de site te gebruiken gaan we er vanuit dat je ze accepteert. OK
Manage consent
Over onze cookies
Deze website gebruiks cookies die de gebruikservaring verbeteren. De cookies die we als noodzakelijk categoriseren worden opgeslagen door je browser en zijn essentiëel voor een goede werking van de basisfuncties van deze website. We gebruiken ook third-party cookies die ons helpen te analyseren hoe deze website gebruikt wordt. Deze cookies kunnen ook voor marketingdoeleinden worden gebruikt. Ze worden alleen door je browser opgeslagen als je daar toestemming voor geeft.
Onze noodzakelijke cookies zijn essentiëel voor het goed functioneren van deze website. De basisfuncties en beveiliging van deze website zijn hiervan afhankelijk. Deze cookies slaan geen persoonlijke informatie op.
