Jaarlijks sterven er in Afrika zo’n 450.000 mensen aan de meest voorkomende vormen van kanker. En dat getal loopt alleen maar op. Nu hebben twee grote farmaceutische bedrijven beloofd chemotherapiemedicijnen voor de laagst mogelijke prijs te gaan leveren. Het zou tienduizenden mensen van een wisse dood kunnen redden.
Een opmerkelijk initiatief: twee grote farmaceutische bedrijven die samenwerken met de American Cancer Society, gaan de prijs voor hun medicijnen tegen kanker in Afrika sterk verlagen, zoals dat jaren geleden ook gebeurde met aidsmedicijnen. Deze twee bedrijven – Pfizer uit New York en Cipla uit Mumbai – hebben beloofd om zestien veelgebruikte chemotherapiemedicijnen te gaan leveren voor de laagst mogelijke prijs. In eerste instantie geldt dit voor een vijftal landen, en de verwachting is dat hiermee tienduizenden mensen van een wisse dood worden gered.
Volgens Pfizer liggen de nieuwe prijzen net iets boven de productiekosten van de medicijnen. Cipla laat weten dat het bedrijf bepaalde pillen voor 50 dollarcent en bepaalde infuusvloeistoffen voor 10 dollar zal aanbieden, een fractie van wat dezelfde geneesmiddelen in rijke landen kosten. Onderdeel van deze nieuwe campagne is bovendien dat Amerikaanse toponcologen de handleidingen voor kankerbehandelingen, die vaak zeer ingewikkeld en uitgebreid zijn, zullen vereenvoudigen zodat ook minder goed uitgeruste Afrikaanse ziekenhuizen ermee kunnen werken. Een groep programmeurs van IBM gaat die vereenvoudigde handleidingen verwerken in een onlineprogramma, zodat ze door elke oncoloog met een internetverbinding te raadplegen zijn.
‘Ik kreeg kippenvel toen ik dit las,’ zegt Anthony Fauci, directeur van het Amerikaanse National Institute of Allergy and Infectious Diseases. ‘Ik vind het een fantastisch idee, en volgens mij heeft het een grote kans van slagen.’ Het deed hem denken aan PEPFAR (President’s Emergency Plan for Aids Relief), het noodplan voor de strijd tegen aids dat hij zelf in 2002 hielp opzetten. PEPFAR is een succes geworden: meer dan veertien miljoen Afrikanen gebruiken nu hiv-medicijnen, vaak dankzij Amerikaanse hulp. ‘Het is precies het proces dat wij toen ook hebben doorlopen,’ zegt Fauci. ‘Eerst vaststellen in welke landen het probleem het grootst is, vervolgens uitzoeken wat in welk land de beste aanpak is, en dan de prijzen omlaag krijgen.’
‘In ons dorp weten ze wat malaria is, ze weten wat hiv is en tyfus, maar ze weten niets van kanker. De mensen zeiden dat Brenda behekst was en begonnen haar te mijden’
Op dit moment sterven er in Afrika zo’n 450.000 mensen per jaar aan kanker. Volgens voorspellingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zullen dat er in 2039 jaarlijks bijna een miljoen zijn. De meest voorkomende vormen van kanker in Afrika zijn ook de meest behandelbare, zoals borst-, baarmoederhals- en prostaatkanker. Toch zijn in Afrika ook die vaak dodelijk. In de Verenigde Staten leeft 90 procent van de vrouwen die borstkanker krijgen na vijf jaar nog. In Oeganda geldt dat voor 46 procent en in Gambia voor maar 12 procent.
Er zijn veel partijen bij deze overeenkomst betrokken: de Amerikaanse Cancer Society, het in 2002 opgerichte Clinton Health Access Initiative, IBM, het National Comprehensive Cancer Network (een verbond van de beste Amerikaanse kankerziekenhuizen) en de African Cancer Coalition, een netwerk van 32 oncologen in elf Afrikaanse landen. ‘De dochter van een vriendin van mij heeft kanker, en het is ongelooflijk om te zien hoe enorm veel steun zij krijgt, tot speciale benefietwedstrijden en T-shirts aan toe,’ vertelt Megan O’Brien, directeur van de Amerikaanse Cancer Society, de organisatie die zich over de hele wereld inzet voor de behandeling van kanker en het grootste deel van de organisatie voor deze overeenkomst voor haar rekening heeft genomen. ‘In Afrika bestaat zoiets niet, maar ik kan met 300 dollar een kind met leukemie redden. Die ziekte kent in Amerika een genezingspercentage van 90 procent en in Afrika een sterftecijfer van 90 procent.’
Nu meer Afrikanen de middelbare leeftijd bereiken of bejaard worden, stijgt het aantal gevallen van kanker snel. Maar de meeste landen op het continent zijn slecht toegerust om de strijd ertegen aan te gaan. Er is groot gebrek aan oncologen, bestralingsapparatuur en moderne operatiefaciliteiten. Tumoren worden vaak verkeerd gediagnosticeerd of toegeschreven aan hekserij, en 80 procent blijft onontdekt tot ze zijn uitgezaaid naar lymfeknopen of andere organen. De artsen hier krijgen met veel ernstiger gevallen te maken dan artsen in het Westen: baby’s met een gezwel dat half zo groot is als hun hoofd, vrouwen met een borsttumor ter grootte van een tennisbal, die door de huid heen is gebroken, zwerend en bloedend.
Zo zit de zeventienjarige Oegandese Brenda Nakisuyi zwijgend en gelaten in een verduisterde kamer van Kawempe Home Care, een opvangcentrum voor kinderen met kanker in de hoofdstad Kampala. Haar linkerwang is opengebarsten door een Burkitt-lymfoom, waardoor daar nu een krater zit die eruitziet alsof er een rotje in haar mond is ontploft. ‘In ons dorp weten ze wat malaria is, ze weten wat hiv is en tyfus, maar ze weten niets van kanker,’ zegt haar moeder, de 48-jarige Florence Namwase. ‘De mensen zeiden dat Brenda behekst was en begonnen haar te mijden.’
Veel Afrikanen die kanker krijgen, denken dat ze ten dode zijn opgeschreven. ‘Ik kwam hierheen om te horen of ik ter dood veroordeeld was,’ zegt George Odongo Ogola (73) droogjes. Dit vroegere schoolhoofd wordt in het M.P. Shah-ziekenhuis in Nairobi behandeld voor prostaatkanker. ‘Maar de dokter zegt dat ze er vroeg bij waren en volgens hem heb ik 99,9 procent kans dat het wegblijft. Ik heb al mijn zoons en hun vrouwen meegenomen, zodat zij het ook konden horen. Als je hier eenmaal de diagnose kanker hebt, behandelen ze je alsof je al dood bent.’
Zelfs artsen, vooral op het platteland, herkennen de ziekte niet altijd. Paul Mugumya, een levendig zevenjarig jongetje in het Kawempe-tehuis, werd drie keer aan een liesbreuk geopereerd, voordat de chirurgen eindelijk begrepen dat die zwelling in zijn onderbuik iets anders was; nu is het een tumor ter grootte van een voetbal, overdekt met enorme blaren. De vierjarige Flavia Anyesi staat rechtop in haar bedje in het Uganda Cancer Institute, haar haren gevlochten met roze en witte kralen die bij haar roze nachtjapon passen. Het meisje werd eerst naar een tandarts gestuurd om een kies te laten trekken, vertelt haar moeder Topista Nafuna. Pas toen Flavia’s kaak bleef opzwellen beseften artsen dat er iets anders aan de hand was. Ook zij heeft een Burkitt-lymfoom.
Al hebben ze nog zoveel pijn, vaak zijn mensen te arm om naar het ziekenhuis te gaan voor een behandeling. Patiënten die wel het geld bij elkaar hebben geschraapt om naar een ziekenhuis in de stad te reizen, slapen tussen hun dagelijkse infuusbehandelingen door of in afwachting van de uitslag van een biopsie, die weken op zich kan laten wachten, vaak op matjes op de veranda of in een park.
‘Als je ziek bent en je moet buiten onder de bomen slapen, krijg je dan wel genoeg rust?’ vraagt de vijftigjarige Proscovia Mutesi, voormalig secretaresse op een school, die door kanker een oog en een deel van haar kaak verloor. Zittend op het bed dat ze onlangs heeft gekregen bij de Cancer Charity Foundation, een opvanghuis voor volwassen patiënten, vertelt ze over haar zeven jaar durende strijd om de groei van de tumor die aan haar gezicht vreet te vertragen. ‘Het is heel moeilijk geweest,’ zegt ze. Sommige jaren lukte het haar om 110 dollar bij elkaar te krijgen voor een chemokuur of 85 dollar voor bestraling. ‘Maar andere jaren had ik geen stuiver. En toen ging het bestralingsapparaat kapot.’
Weinig specialisten
Dat maar weinig patiënten een behandeling krijgen, komt voor een deel ook doordat er zo weinig kankerspecialisten zijn. Ethiopië, een van de zes landen die onder de nieuwe medicijnenovereenkomst vallen, heeft maar vier oncologen voor zijn honderd miljoen inwoners. Nigeria heeft er zo’n veertig, op een bevolking van 186 miljoen. Het nationaal academisch ziekenhuis van Oeganda beschikt over een kankerinstituut dat in 1967 werd gesticht en een speciale onderzoekskliniek, gebouwd door het Amerikaanse Fred Hutchinson Cancer Research Center. Maar het land telt slechts zestien oncologen, en het enige bestralingsapparaat – de machine waarvan Proscovia Mutesi afhankelijk was, is nu al meer dan een jaar kapot. Voordat de 21 jaar oude onderdelen het begaven, was de kobaltbron van het apparaat al zo zwak geworden dat bestralingssessies die minuten horen te duren wel een uur kostten. Bijna overal in Afrika zijn kankermedicijnen schaars en de prijzen blijven een enorm obstakel.
Ziekenhuizen bestellen ze in kleine hoeveelheden, die relatief duur zijn per dosis, en moeten vaak genoegen nemen met de merken die ze kunnen krijgen, soms zelfs met medicijnen die het land binnen worden gesmokkeld via de ‘ezelimport’, zoals het bitter wordt genoemd. De WHO geeft op dit moment geen richtlijnen voor welke kankermedicijnen veilig en werkzaam zijn, zoals wel gebeurt voor medicijnen tegen aids en malaria. ‘Je kunt niet van de kwaliteit op aan, dus je moet er maar op vertrouwen,’ zegt David Wata, oncologiefarmaceut in Kenyatta, het beste openbare ziekenhuis van het land.
Afrikanen die er de middelen voor hebben, gaan meestal voor behandeling naar India of Zuid-Afrika. Wie connecties in de politiek heeft, maakt zo’n reis soms op kosten van de overheid, een praktijk die zwaar op de nationale schatkist drukt. De armen zijn op zichzelf aangewezen. Is de medicijnkast van de apotheek in het openbare ziekenhuis leeg, dan gaan patiënten en hun familieleden naar een particuliere apotheker, die misschien medicijnen van inferieure kwaliteit of zelfs vervalsingen verkoopt. ‘Het is zo tragisch om te zien hoe een arme familie haar laatste geld uitgeeft en daar niets voor terugkrijgt,’ zegt Megan O’Brien. ‘Het eerste teken dat een medicijn niet werkt is soms dat ze hun haar niet verliezen.’
De zestien medicijnen die Pfizer en Cipla nu in Afrika gaan verkopen, hebben onbekende namen zoals Vinblastine, Bleomycin en Fluorouracil. Het zijn oude voorraden chemotherapiemedicijnen die nu als generieke geneesmiddelen kunnen dienen. ‘Deze zestien zullen niet volstaan – het is ongeveer de helft van wat we nodig hebben,’ zegt Moses Kamabare, general manager van de National Medical Stores, de inkoopafdeling van het Oegandese ministerie van Volksgezondheid. ‘Maar op dit moment nemen ze rond de 75 procent van ons huidige oncologiebudget in beslag. Dus we zijn heel erg dankbaar voor deze kans om betere kwaliteit te krijgen voor een betere prijs.’
Eind jaren negentig werden westerse farmaceuten nog aan de schandpaal genageld, omdat ze weigerden de prijzen van aidsmedicijnen te verlagen en er miljoenen mensen stierven. Die houding is inmiddels wel veranderd. Nu leveren bijna alle medicijnenfabrikanten een combinatie van donaties en ‘gedifferentieerde prijsstelling’, wat betekent dat ze arme landen slechts een fractie berekenen van de prijs die ze aan rijke landen vragen. Daarbij bouwen ze wel veiligheidsmaatregelen in om te voorkomen dat hun producten als smokkelwaar op rijke marken terechtkomen. Bedrijven wedijveren om een hoge plaats op de Acces to Medicines Index, die aangeeft in hoeverre ze hun producten bij de armen van deze wereld weten te krijgen.
Volgens John Young, directeur van de Pfizer-tak Essential Health, staat de nieuwe afspraak om de prijzen te verlagen los van de donaties die Pfizer ook al doet, zoals de vijfhonderd miljoen doses antibiotica die het bedrijf leverde om de oogziekte trachoom tegen te gaan. ‘Het probleem van pure filantropie is dat je het niet eeuwig kunt volhouden,’ zegt Young. ‘Met deze overeenkomst verwachten we geen geld te verdienen, maar we willen er ook geen geld mee verliezen.’ Het bedrijf zal volgens hem genoeg in rekening brengen om de productie- en verpakkingskosten te dekken, niet de kosten voor research, marketing en advertenties.
De prijzen van Cipla zullen volgens Denis Broun, hoofd Government Affairs, maar eenachtste bedragen van de prijs die het bedrijf in de Verenigde Staten voor generieke medicijnen rekent. Cipla hoopt binnenkort bij zijn fabrieken in Oeganda en Zuid-Afrika de productie van kankermedicijnen te starten. De farmaceut kent een lange traditie in het leveren van medicijnen aan arme landen. In 2001 liet bestuursvoorzitter Yusuf Hamid een schok door de farmaceutische industrie gaan door een cocktail van anti-aidsmedicijnen aan te bieden aan Artsen Zonder Grenzen. Hij berekende daarvoor een bedrag van 350 dollar per jaar, op een moment dat westerse bedrijven er 12.000 dollar voor vroegen. Dit vormde de aanzet tot een snelle prijsdaling, die weer leidde tot de oprichting van donororganisaties als PEPFAR en het Wereldfonds voor de bestrijding van aids, tuberculose en malaria.
De huidige overeenkomst begon twee jaar geleden vorm te krijgen toen Megan O’Brien, die zelf epidemioloog en expert palliatieve zorg is, de leiders van de American Cancer Society overhaalde om het Clinton Health Acces Initiative een bedrag te schenken waarmee het de Afrikaanse markt kon onderzoeken en farmaceutische bedrijven kon benaderen. Dit initiatief, dat bekendstaat als CHAI, staat los van de bekendere Clinton Foundation, al zitten Bill Clinton en zijn dochter Chelsea er wel in het bestuur. Buitenlandse donaties aan de stichting in de tijd dat Hillary Clinton minister van Buitenlandse Zaken was, leidden tijdens haar campagne voor de presidentsverkiezingen tot vragen over mogelijke belangenverstrengeling. Had ze gewonnen, dan hadden de familieleden en voormalige Witte Huis-medewerkers zich teruggetrokken uit het bestuur van CHAI en zou de stichting de naam Clinton hebben laten vallen.
O’Brien was enkele jaren lang hoofd van de CHAI-afdeling die zich bezighield met het analyseren van gegevens over hiv. CHAI heeft zich nog niet eerder met kanker bezig gehouden, maar de organisatie heeft een lange ervaring met het bedingen van lage prijzen voor medicijnen en vaccinaties in arme landen, het zoeken van donoren om die middelen te betalen en het overwinnen van obstakels als bureaucratie, corruptie en tekorten aan koelwagens om de medicijnen op hun bestemming te krijgen. Uiteindelijk zullen meer geneesmiddelenfabrikanten benaderd worden met de vraag om ook andere chemotherapiemiddelen goedkoop te leveren, heeft de directeur van het initiatief, Ira Magaziner, in een interview gezegd. De eerste zestien medicamenten die nu beschikbaar komen, zijn de middelen die het dringendst nodig zijn. Magaziner wilde voorkomen dat er meteen al te veel leveranciers mee gingen doen, want dat zou kunnen betekenen dat ze allemaal geld zouden verliezen als de eerste bestellingen te klein bleken. ‘We staan nog maar aan het begin, dus ik wil niet zeggen dat we al veel bereikt hebben,’ zegt hij. ‘Maar we zullen zeker belangrijke resultaten boeken. Het wordt een strijd van minstens vijftien jaar om de behandeling van kanker enigszins in de buurt van het westerse niveau te krijgen.’
Dr. Peter Mugyenyi, wiens aidskliniek in Oeganda als model diende voor PEPFAR, noemt de overeenkomst ‘revolutionair’. Hij riskeerde in 2001 nog een arrestatie wegens het overtreden van de Oegandese patentenwetten door goedkope aidsmedicijnen van Cipla te importeren. Twee jaar later stond hij naast first lady Laura Bush tijdens de State of the Union van 2003, waarin haar man zijn PEPFAR-plan voor het Congres uiteenzette. ‘Dit is alleen maar met die doorbraak te vergelijken,’ zegt Mugyenyi nu.
Veel Afrikaanse artsen doen hun oncologiespecialisatie in de Verenigde Staten of in Europa en vaak blijven ze daar dan hangen, waardoor hun eigen land verstoken blijft van hun vaardigheden
Nieuw bij deze deal is dat er een poging wordt gedaan om een oplossing te vinden voor het ernstige tekort aan oncologen. In Afrika kunnen oncologen zich niet specialiseren; ze moeten allemaal alles behandelen: botkanker, baarmoederhalskanker, leukemie enzovoort. Maar elk behandelingsprotocol telt vele pagina’s – alles bij elkaar is het veel meer informatie dan welke arts ook in zich kan opnemen. Daarom heeft Megan O’Brien ook het National Comprehensive Cancer Network bij de overeenkomst betrokken. In dit netwerk zitten specialisten van 27 Amerikaanse kankerziekenhuizen, die behandelingsprotocollen schrijven en op internet zetten, zodat oncologen overal ter wereld ze kunnen gebruiken. De leden splitsen deze handleidingen nu op in vier delen voor ziekenhuizen met verschillende bekwaamheden, zegt Robert Carlson, die aan het hoofd van dit netwerk staat. Voor borstkanker bijvoorbeeld: ‘Als je niet in staat bent om een mastectomie uit te voeren of geen tamoxifen kunt gebruiken, hoef je niet eens aan de behandeling daarvan te beginnen.’ Het tweede deel omvat handleidingen voor borstsparende operaties, bestraling en basale chemotherapie. Een derde stap behandelt borstreconstructies met implantaten en chemotherapie met monoklonale antilichamen zoals Herceptin.
De leden grepen deze kans om te helpen met beide handen aan, volgens Carlson. Veel Afrikaanse artsen doen hun oncologiespecialisatie in de Verenigde Staten of in Europa en vaak blijven ze daar dan hangen, waardoor hun eigen land verstoken blijft van hun vaardigheden. ‘Een belangrijke reden voor deze braindrain is dat artsen gefrustreerd en opgebrand raken, omdat ze niet de zorg kunnen leveren waarvan ze weten dat ze die zouden moeten bieden,’ zegt hij. ‘Dit moet het moreel versterken.’
IBM ondersteunt het project door deze handleidingen op te nemen in het supercomputerprogramma Watson. Dat programma leidt via vragen over allerlei onderwerpen, zoals symptomen, labuitslagen en biopsie-uitslagen, naar de best mogelijke behandeling die binnen de mogelijkheden van het ziekenhuis ligt. Het programma scant ook medische tijdschriften om zichzelf zonder menselijke tussenkomst te actualiseren.
Zelfs met de goedkopere medicijnen zal de strijd tegen kanker veel meer tijd vergen dan die tegen aids, waarschuwen alle partijen die bij de overeenkomst betrokken zijn. Aids wordt veroorzaakt door één enkele ziekteverwekker die weliswaar niet genezen kan worden, maar wel onderdrukt met een dagelijkse inname van de drie-in-één hiv-remmer. Kanker, de ongecontroleerde woekering van eigen lichaamscellen, omvat een hele familie van ziektes. De behandeling omvat vaak operatieve ingrepen, bestraling en chemotherapie met complexe medicijnen.
In Kenia is iets te zien van de mogelijkheden die in het verschiet kunnen liggen. Daar valt kanker sinds twee jaar onder de nationale ziektekostenverzekering, waarvoor mensen, afhankelijk van hun inkomen, jaarlijks tussen de 18 en 200 dollar premie betalen. Nu gaat zo’n 8 procent van het totale bedrag aan vergoedingen naar kankerbehandelingen. Drie jaar geleden moesten mensen vaak wel anderhalf jaar wachten op bestraling in het Kenyatta National Hospital, het enige ziekenhuis dat arme mensen zich konden veroorloven; velen stierven voor ze aan de beurt waren. Nu de verzekering bestraling in particuliere ziekenhuizen dekt, is er geen wachtlijst meer.
In Nairobi Hospital, een particuliere instelling die ooit het European Hospital heette, ligt Christine Kimburi, een 42-jarige vastgoedmanager met een tweeling van elf, lekker in bed terwijl ze een infuus krijgt voor haar choriocarcinoom, een vorm van kanker in de baarmoeder die is ontstaan na een miskraam. Ze is geopereerd en is bezig met haar vijfde chemokuur. De nationale ziektekostenverzekering dekt vier kuren per jaar en die van haar man dekt er nog eens vier. Met een beetje geluk zal ze er niet nog meer nodig hebben. Choriocarcinoom is in veel gevallen te genezen. ‘Het gezwel dat ze hebben verwijderd was goddank niet kwaadaardig,’ zegt ze. ‘En ik heb helemaal geen bijwerkingen van de chemo gehad.’
Maar Kenia blijft een uitzondering. ‘Toen ik voor het eerst onderzoek deed naar de behandeling van kanker in Afrika,’ vertelt Megan O’Brien, ‘was ik verbijsterd hoe weinig aandacht eraan werd besteed. In Amerika zijn we er vanaf de jaren zestig in geslaagd om die angstaanjagende en gegarandeerd dodelijke ziekte te veranderen in een ziekte die heel goed te bestrijden is. Maar die menselijke triomf heeft Afrika nog niet bereikt.’
Auteur: Donald G. McNeil Jr.
Vertaler: Astrid Staartjes
The New York Times
Verenigde Staten | dagblad | oplage 1.120.402
De krant der kranten, met als motto ‘All the news that’s fit to print’. Won meer journalistieke prijzen dan enig ander medium.