Hoewel Nigeria het rijkste land van Afrika is, gemeten naar het bruto binnenlands product, staat het op nummer vier van de lijst met het hoogste aantal vrouwen dat overlijdt bij de bevalling. Dat heeft te maken met Boko Haram, maar ook met een gebrekkige gezondheidszorg en traditionele kraamgewoontes. Stella Aneto wil daar iets aan wil doen.
In de kleine medische kliniek met witgeverfde muren in Banki, een van de grootste kampen voor intern ontheemden in het noordoosten van Nigeria, veroorlooft vroedvrouw Stella Aneto zich zo heel nu en dan tussen de bevallingen door een korte pauze om even op adem te komen. Voordat ze het enige kraambed van de kliniek schoonmaakt met desinfecterend middel, werpt ze een blik in het logboek van de kliniek. Er zijn twee vrouwen die zojuist een kind op de wereld hebben gezet en er zijn minstens drie vrouwen bij wie de bevalling net op gang is gekomen. Ze geeft een assistent opdracht extra spullen voor een spoedingreep klaar te zetten. Bij bevallingen kan er van alles en nog wat misgaan, al helemaal in een gebied waar veelvuldig sprake is van kindhuwelijken, ondervoeding en malaria, en waar het voor een vroedvrouw niet ongebruikelijk is een achttienjarige bij te staan bij de geboorte van haar vierde kind.
In een spartaanse kliniek zonder elektriciteit of stromend water, dik honderd kilometer van het dichtstbijzijnde ziekenhuis, is er een grote kans om in het kraambed te overlijden. Maar sinds Aneto een jaar geleden in de kliniek is begonnen, heeft ze nog niet één patiënt verloren. ‘Ik ben altijd bang voor complicaties,’ zegt ze. ‘Als er iets fout gaat, beschikken we niet over de juiste middelen om hulp te bieden.’ Aneto’s voornaamste doel is dan ook zorgen dat er niets fout gaat. En de enige manier om dat voor elkaar te krijgen, zegt ze, is door een goede voorbereiding. ‘Preventie komt hier neer op voorbereiding.’
1549 vs. 3
Nigeria is een riskante plek om te bevallen.
In Nigeria sterven jaarlijks zo’n 58 duizend moeders in het kraambed en 240 duizend baby’s overlijden binnen 28 dagen na de geboorte. Hoewel Nigeria het rijkste land van Afrika is, gemeten naar het bruto binnenlands product, staat het op nummer vier van de lijst met het hoogste aantal vrouwen dat overlijdt bij de bevalling. De situatie is het ergst in het noordoostelijke deel van het land. Hier, in de staat Borna, het epicentrum van het gebied dat al decennia wordt geteisterd door de islamitische opstand onder leiding van Boko Haram, sterven jaarlijks meer dan 6500 baby’s aan aandoeningen die voorkomen hadden kunnen worden – twee keer zoveel als in de rest van het land, volgens cijfers van de Nigeriaanse overheid. Jaarlijks overlijden er tussen de 3500 en 4500 vrouwen aan oorzaken die verband houden met de bevalling.
Nog voor de strijd oplaaide had deze chronisch ondervoede regio al te kampen met een hogere sterfte onder moeders en pasgeboren kinderen dan in de rest van het land, goeddeels als gevolg van een traditionele aanpak en een geschiedenis van politieke verwaarlozing. Toen Boko Haram zo rond 2012 terrein begon te winnen, ontvluchtte de helft van alle artsen de regio. Gezondheidscentra werden overvallen en geplunderd, waardoor met name zwangere tieners en vrouwen extra kwetsbaar waren. Met 1549 sterfgevallen op 100.000 levend geboren kinderen was de moedersterfte in het noordoosten bijna twee keer zo hoog als het landelijk gemiddelde van 814, volgens een onderzoek van de WHO. In Finland is het gemiddelde 3.
UNICEF schat dat er nog maar een handvol verloskundig-gynaecologen is achtergebleven in het gebied rondom Maiduguri, de hoofdstad van de staat Borno en tevens de grootste stad van het noordoosten. Maar volgens Pernille Ironside, de UNICEF-vertegenwoordiger in Nigeria, bevallen er jaarlijks 250.000 vrouwen in de regio. Afgaande op globale statistieken verwacht zij dat er zonder hulp bij zo’n 50.000 van die vrouwen tijdens de bevalling levensbedreigende complicaties kunnen optreden. ‘In de meerderheid van deze gevallen is het overlijden absoluut te voorkomen,’ zegt Ironside. ‘Geen enkele moeder, waar ook ter wereld, zou hoeven meemaken dat zij tijdens de bevalling haar kind verliest of zelf het leven laat.’
Deze getallen wijzen niet alleen op tragische tegenslag; het zijn ook sterke indicatoren van een gebrekkig nationaal gezondheidsstelsel. De kwestie speelde een belangrijke rol bij de presidentsverkiezingen, die uiteindelijk hebben plaatsgevonden op 23 februari. Voor Aisha Buhari, de vrouw van president Muhammadu die zich opnieuw verkiesbaar heeft gesteld, is het terugdringen van het aantal sterfgevallen bij de geboorte een prioriteit. ‘Als een land niet in staat is haar meest kwetsbare inwoners te beschermen tegen een dood die te voorkomen zou zijn geweest, zegt dat iets over de kracht van het systeem in bredere zin,’ aldus Sanjana Bhardwai, die zich namens UNICEF bezighoudt met de gezondheidssituatie in Nigeria. Nigeria probeert de situatie in het noordoosten te veranderen, met hulp van UNICEF.
Aneto
Aneto, een energieke dertigjarige met een bril met hoekige glazen en een stijlvol zwierige paardenstaart, is een van de vijftig vroedvrouwen die sinds september 2017 in dienst zijn genomen om in Borno aan de slag te gaan in de klinieken van de kampen voor intern ontheemden. De vroedvrouwen, meestal jonge vrouwen afkomstig uit heel Nigeria, werken in roulerende diensten: vier weken werken en dan een week vrij om naar huis te gaan. Aneto, die duizend kilometer verderop woont, in de staat Anambra, zegt dat ze meer tijd kwijt is met op en neer reizen dan ze thuis kan doorbrengen, maar dat ze het toch de moeite waard vindt omdat ze op deze manier de kans krijgt echt iets aan de situatie te veranderen.
Ook het salaris is aantrekkelijk. Dankzij steun van UNICEF verdienen de vroedvrouwen die aan dit programma meedoen bijna twee keer zoveel als vroedvrouwen in een staatsziekenhuis. En terecht ook. Veel van de kampen bevinden zich in actieve oorlogsgebieden en zijn alleen toegankelijk via de lucht. Aneto, die vóór dit interview nog nooit in een vliegtuig had gezeten, was als de dood toen ze vertelde dat ze zich per helikopter zou moeten verplaatsen. Inmiddels is het voor haar net zoiets als een busritje. Waar ze moeilijker aan kon wennen is het geweervuur dat haar geregeld uit haar slaap houdt.
Volgens de Verenigde Naties neemt Nigeria wereldwijd 19 procent van alle sterfgevallen in het kraambed voor zijn rekening, en bijna een tiende van de mondiale kindersterfte. Aneto vindt het pijnlijk om daarbij stil te staan, al die levens die verloren gaan, al helemaal omdat zij zich ervan bewust is dat met een beetje scholing en de juiste apparatuur, die percentages dichter in de buurt zouden kunnen komen van het Europese gemiddelde, dat met 16 sterfgevallen op 100.000 geboorten zo’n twee procent bedraagt van het Nigeriaanse percentage.
Het kan enkele dagen kosten om een militair konvooi naar een ziekenhuis in Maiduguri te regelen, zeker wanneer er zwaar wordt gevochten
Het leven in Banki zou makkelijker zijn als ze 3G op haar mobieltje zou hebben, zegt ze lachend, maar over het geheel genomen is er niet eens zulke heel geavanceerde technologie voor nodig om levens te redden. ‘We moeten gewoon zorgen dat vrouwen naar de kliniek komen, met enige regelmaat.’ Voor haar begint preventie met geregeld monitoren, zodat mogelijke problemen zich al in een vroeg stadium openbaren en kunnen worden opgelost voordat de vrouw in kwestie op de kraamtafel ligt. De aanbeveling van het Nigeriaanse ministerie van Gezondheid is om gedurende de zwangerschap vier keer een arts of verpleegkundige te bezoeken. In 2016 veranderde de WHO die aanbeveling van vier naar acht bezoekjes. Aneto wil haar patiënten minstens eens per maand zien en ze vindt het geen enkel punt als ze vaker komen. Zo kan ze zich ervan vergewissen dat ze hun malariapillen nemen en onder een klamboe slapen. Malaria is een van de belangrijkste oorzaken van vroeggeboorten, uterusrupturen en overmatig bloedverlies.
In een afgelegen gebied als Banki, of de tientallen andere kampen voor intern ontheemden waar UNICEF medische klinieken heeft opgezet, is het nog belangrijker om mogelijke problemen zo snel mogelijk op het spoor te komen, aldus dokter Saidu Hassan, een verloskundig-gynaecoloog verbonden aan het Maternal and Newborn Health program van UNICEF. Medische evacuaties zijn weliswaar mogelijk, maar het kan enkele dagen kosten om een militair konvooi naar een ziekenhuis in Maiduguri te regelen, zeker wanneer er zwaar wordt gevochten. Als duidelijk is dat een zwangere vrouw specialistische zorg nodig heeft, kunnen vroedvrouwen haar ruim voordat ze is uitgerekend doorsturen naar de hoofdstad om complicaties te voorkomen, zegt Hassan. Maar ‘als een vrouw een inwendige bloeding krijgt in Banki en een bloedtransfusie nodig heeft, tja, dan is de kans groot dat ze het niet haalt.’ Een geoefende vroedvrouw kan niet alleen de bevalling zo begeleiden dat er minder kans is op inwendige bloedingen, maar ook tijdens de bevalling mogelijke problemen voorzien en in een vroeg stadium ingrijpen.
Aneto is het bed nog aan het schoonmaken als Halima Musa, een vrouw van dertig, de verloskamer binnen komt strompelen, ondersteund door een paar medewerkers van de kliniek. Binnen enkele momenten klinkt het boze gehuil van een pasgeboren meisje – Musa’s zevende kind. Aneto is nog niet eens klaar met het wassen van het kind als Musa snel van de tafel moet om ruimte te maken voor Fanna Balama, een meisje van vijftien. Balama’s baby – haar eerste – komt al met haar hoofdje naar buiten en een andere vroedvrouw neemt het over. Aneto wist het zweet van haar voorhoofd en lacht. ‘Soms komen er zoveel vrouwen binnen dat het hier net de markt lijkt.’
De aansporing om niet thuis te bevallen maar naar de kliniek te komen, begint zijn vruchten af te werpen in het noordoosten. De Banki-kliniek heeft in 2018 maar liefst 1271 baby’s ter wereld geholpen zonder dat er ook maar een vrouw in het kraambed is gestorven. Maar in het kamp zijn wel vrouwen overleden die het kind thuis hebben gebaard. ‘Thuisbevallingen zijn hier een serieus probleem,’ zegt Kellu Dauda, een achtentwintigjarige vroedvrouw in een kliniek in Ngala, dat ook aan de grens met Kameroen ligt. ‘Als je in een kliniek bevalt, kunnen wij iets doen als er problemen zijn. Als een vrouw inscheurt, kunnen wij haar hechten. Als er een bloeding is, kunnen wij daar iets aan doen. Als je thuis bevalt kan er van alles misgaan.’
Zo’n tachtig procent van de vrouwen in het noordoosten van Nigeria bevalt nog altijd gewoon thuis, waar geen toegang is tot de voorzieningen die levensreddend kunnen zijn. Velen zijn afhankelijk van de hulp van traditionele bakers die het ongetwijfeld goed bedoelen maar die complicaties tijdens de geboorte soms alleen nog maar verergeren.
Insmeren met koeienmest
Vaak trekken ze de placenta naar buiten, waardoor de baarmoeder kan scheuren, in plaats van te wachten tot de placenta vanzelf naar buiten komt. Soms maken ongeschoolde bakers gebruik van vieze instrumenten om de navelstreng door te knippen waardoor de baby onbedoeld bloedvergiftiging krijgt of tetanus oploopt. De traditie om de navelstreng van het kindje in te smeren met koeienmest is ook niet erg bevorderlijk. Maar de traditionele bakers maken niet altijd traditionele fouten. Onlangs merkte Hassan dat sommige bakers hun klanten injecteren met oxycotine om de weeën op te wekken. Als dat middel verkeerd wordt toegediend kunnen de gevolgen fataal zijn.
UNICEF heeft besloten niet de strijd aan te binden met de traditionele bakers, maar ze naar de klinieken in de kampen te halen, waar ze werk kunnen krijgen als assistent of schoonmaker en ondertussen worden opgeleid. Ze krijgen een beloning als ze zwangere vrouwen overhalen om naar de kliniek te komen, en als die vrouwen dan terugkeren met een gezonde baby, behoudt de baker haar status van vertrouwde figuur binnen de gemeenschap.
De vroedvrouwen hebben alle hulp nodig die ze maar kunnen krijgen. Dauda houdt van haar werk, maar de omstandigheden zijn zwaar. In de kliniek in Ngala krijgt Dauda soms wel vijftig zwangere vrouw per dag binnen en ze kan elk moment worden opgeroepen voor een bevalling. Niets is zo mooi als helpen een kind op de wereld te zetten, zegt ze, maar aan de andere kant is niets zo erg als ’s nachts een vrouw moeten hechten met het licht van een mobieltje omdat er geen elektriciteit in de kliniek is.
Het Nigeriaanse ministerie van Gezondheid zegt er alles aan te doen om de situatie voor zwangere vrouwen te verbeteren, niet alleen in het noordoosten maar in heel Nigeria. Maar de nood is groot en de middelen zijn zeer beperkt in een land waar de verhouding tussen medisch hulpverleners en aantal inwoners tot de slechtsten ter wereld behoort. Nigeria heeft maar twintig artsen, verpleegkundigen en vroedvrouwen op tienduizend inwoners, minder dan de 23 die volgens de WHO noodzakelijk is om ‘een beduidend aantal zwangere vrouwen adequate hulp te bieden bij de geboorte.’ UNICEF is van plan om verspreid over het land vijfduizend vroedvrouwen op te leiden, maar voor Ironside ‘voelt dat soms als een druppel op een gloeiende plaat. Er gaapt zo’n enorme kloof als je kijkt naar de beschikbaarheid van medische dienstverlening in het algemeen; waar het feitelijk op neerkomt is dat de overheid veel meer moet investeren in gezondheidszorg en opleiding in het noordoosten, zodra de situatie weer veilig is.’
Ze zaten in dezelfde Whatsapp-groep, maar Dauda kende geen van beide geëxecuteerde vroedvrouwen persoonlijk
Los van dit alles is er de voortdurende dreiging van Boko Haram in het gebied. Op 1 maart 2018 zijn bij een aanval van opstandelingen in de nabijgelegen stad Rann elf mensen vermoord, onder wie twee hulpverleners en een UNICEF-arts. Er werden een verpleegster en twee vroedvrouwen van het Rode Kruis in gijzeling genomen. Toen er geen losgeld werd betaald hebben ze op 17 september een van de vroedvrouwen geëxecuteerd, en de ander een maand later. Op 6 december sloeg Boko Haram weer toe en legde de UNICEF-kliniek in Rann in de as. UNICEF heeft de aanvallen veroordeeld en opgeroepen om alle hulpverleners te beschermen.
Ze zaten in dezelfde Whatsapp-groep, maar Dauda kende geen van beide geëxecuteerde vroedvrouwen persoonlijk. Hoewel ze bang is en haar familie erop aandringt dat ze weer naar huis komt, is ze niet van plan om te vertrekken. ‘Als wij er niet meer zijn, hoe moet het dan met al die zwangerschappen? Hoe moet het dan met al die baby’s? Zonder onze hulp zijn ze nog slechter af dan met Boko Haram.’
Auteur: Aryn Baker
Vertaler: Nicolette Hoekmeijer
Time Magazine
VS | Weekblad | 2.348.566
Time (gestileerd als TIME, ook wel Time Magazine) werd in 1923 opgericht als een publicatie met ‘lichtere en spannender geschreven’ stukken. Inmiddels worden er ook edities in Europa, Azië en Canada gemaakt en is er een speciale uitgave voor kinderen.
