Tag: writer’s block

‘Dit zijn ze dan,’ zegt John Kelley, terwijl hij een papieren zak van tafel pakt en er een grote, geelbruine pot met pillen uit haalt. Hij lijkt even te aarzelen. ‘Ik weet niet goed hoe ik dit moet aanpakken.’

‘Geef ze me maar gewoon,’ zeg ik.

‘Nee, het is belangrijk hoe we het precies doen.’

Ik ken Kelley al tientallen jaren, sinds onze studietijd. Inmiddels is hij hoogleraar Psychologie aan Endicott College en waarnemend hoofd van PiPS, het Program in Placebo Studies and Therapeutic Encounter aan Harvard. Het is het eerste programma ter wereld dat een interdisciplinair onderzoek uitvoert naar het placebo-effect.

De term ‘placebo’ verwijst naar een neppil die wordt gepresenteerd als een echt geneesmiddel, of in 
bredere zin, naar een zogenaamde behandeling die wordt gepresenteerd als een geneeskundige behandeling. Een placebo is per definitie nep, een leugen. Maar artsen schrijven al tientallen jaren placebo’s voor, en al die tijd zijn er patiënten van opgeknapt, door de kracht van geloof of suggestie – niemand die het precies weet.

Vandaag de dag wordt het gebruik van placebo’s als onethisch beschouwd, en in sommige gevallen zelfs als illegaal, maar zelfs nu blijkt uit een onderzoek onder 679 internisten en reumatologen dat ongeveer de helft van hen soms medicatie als vitaminepillen en vrij verkrijgbare pijnstillers voorschrijft – voornamelijk vanwege de placebowerking.

Vorm van psychotherapie

Volgens Kelley – een gefrustreerd humanist in het steeds biomedischer veld van de psychologie – 
versterkt het placebo-effect onze beperkte visie op pillen. ‘Tijdens mijn studie psychotherapie,’ vertelt hij me, ‘stuitte ik een keer op een onderzoek waarin werd beweerd dat antidepressiva net zo effectief zijn als psychotherapie. Ik trok het me niet zo erg aan, omdat ik een groot voorstander ben van psychotherapie en er duidelijk de waarde van inzie. Maar later stuitte ik op een onderzoek dat aantoonde dat antidepressiva niet beter werken dan een placebo, en dat zat me wel degelijk dwars. Wilde dat zeggen dat psychotherapie niet meer was dan een placebo? Het heeft een hele tijd geduurd voor ik tot de tegenovergestelde conclusie kwam, dat een placebo een vórm van psychotherapie is. Het is een psychologisch mechanisme dat kan worden gebruikt om mensen 
te helpen zichzelf te genezen. Zodra ik me dat realiseerde, wist ik ook dat ik er meer over wilde weten.’

Er doet zich nog een merkwaardig fenomeen voor: 
de PiPS-onderzoekers hebben ontdekt dat een placebo óók effect lijkt te sorteren wanneer de arts de patiënt niet voor het lapje houdt. Dan hebben we het over ‘open-labelplacebo’s’ – placebo’s die expliciet worden voorgeschreven als placebo.

En hier kom ik om de hoek kijken. Tegen de tijd dat ik Kelleys werkkamer binnenstap, werk ik al ongeveer een maand met hem samen aan een officieus open-labelplacebo-experiment met één proefpersoon, met als doel mij te verlossen van mijn chronische writer’s block en van de paniekaanvallen en slapeloze nachten die daar steevast mee gepaard gaan.

‘Ik denk dat we daar wel een pil voor kunnen ontwikkelen,’ heeft hij een tijd geleden gezegd. ‘We gaan een schrijfpil maken die maximaal effect sorteert – met de ideale kleur, vorm, afmeting, dosering en tijd voordat je wilt gaan schrijven. Welk kleur 
associeer je met goed schrijven?’

Ik sluit mijn ogen. ‘Goud.’

‘Ik weet niet of de farmaceutische industrie aan metallic kleuren doet. Misschien wordt het geel.’

In de weken die volgen gaan we dieper in op de details van mijn behandeling. Kelley stelt capsules voor in plaats van pillen, want dat oogt wetenschappelijker en heeft daarom een krachtiger werking. 
Hij wil het effect niet al te lang laten aanhouden: hij denkt dat een tijdslimiet van twee uur me zal genezen van mijn neiging het schrijven steeds maar voor me uit te schuiven. We stellen een bijsluiter op waarin niet alleen wordt vastgelegd hoe ik de capsules moet innemen, maar waarin ook tot in detail staat beschreven wat het effect zal zijn. Tot slot bestellen we de capsules, die maar liefst 405 dollar kosten, al zit er niets anders in dan cellulose. Open-labelplacebo’s worden niet vergoed door de verzekering. Kelley stelt me gerust: ‘Doordat ze zo duur zijn, krijg jij het idee dat ze heel goed werken. Daardoor zijn ze effectief.’

Ik bel de apotheek en betaal met mijn creditcard. 
Na afloop van de transactie zegt de apotheker tegen me: ‘Het is mijn taak om klanten voor te lichten over de juiste manier om hun medicijnen te gebruiken. Maar eerlijk gezegd zou ik niet weten wat ik u hierover kan vertellen.’

‘Ik neem aan dat er geen gevaar is voor overdosering?’

‘Dat klopt.’

‘Maar denkt u dat ik er verslaafd aan kan raken?’

‘Tja, dat is een interessante vraag.’

We lachen, maar ik voel me een beetje opgelaten. Open-label lijkt inmiddels een beetje op die postmoderne goochelshows waarin de goochelaar al doende de truc uitlegt – alleen is er in mijn geval geen sprake van een goochelaar. We vinden allemaal al doende het wiel uit.

Kelleys werkkamer staat vol geinige placebospullen. Op zijn tafel staat een doorzichtig aspirinepotje met op het etiket ‘Ter genezing van hypochondrie’. In de vensterbank staan een paar lege wijnflessen met daarop ‘Placebo’ en ‘Nocebo’ – dat laatste is de term voor de negatieve bijwerkingen van suggestie. 
De nocebo is de duistere tweeling van de placebo.

Een van de cruciale elementen van het placebo-effect schuilt in de manier waarop onze ervaringen onze verwachtingen vormgeven. Terwijl Kelley me de 
pillen overhandigt, wil hij zo veel mogelijk mijn ‘verwachting’ vergroten, zoals psychologen dat noemen. Wat hij uiteindelijk doet is mij alle zeer officieel ogende spullen laten zien die bij de gele capsules 
zijn geleverd: het potje, het etiket, het recept, het bonnetje van de apotheek en de bijsluiter die we samen hebben opgesteld en die hij me hardop voorleest. Vervolgens vraagt hij me of alles duidelijk is.

Plotseling zijn we verwikkeld in een serieus gesprek over mijn angst te mislukken als schrijver. Het heeft iets geruststellend om Kelley, zachtmoedig als hij is, antwoord te horen geven. Dat blijkt ook een belangrijk element te zijn voor de werking van een placebo: een empathische zorgverlener. De genezende kracht, of hoe je het ook wilt noemen, komt tot ons via de placebo, maar het helpt als het begint met een mens, iemand die graag wil dat je beter wordt.

Eenmaal weer thuis ga ik aan de keukentafel zitten met een glas water en een opengeslagen schriftje. ‘Neem tien minuten voordat u gaat schrijven twee capsules in, met wat water’, staat er op het etiket. Daaronder: ‘Placebo, niet bijvullen.’

‘Positieve verwachtingen zijn zonder meer gunstig, maar niet cruciaal: het is volkomen natuurlijk om twijfels te hebben’

Speciaal voor u

Ik vouw de bijsluiter open:

‘Deze placebo is speciaal ontwikkeld voor u, om u te helpen vrijer en spontaner te schrijven, meer als vanzelf. Hij is bedoeld om de angst en de vertwijfeling weg te nemen die uw creatieve zelfexpressie in de weg kunnen staan. Positieve verwachtingen zijn zonder meer gunstig, maar niet cruciaal: het is volkomen natuurlijk om twijfels te hebben. Desondanks is het van groot belang de capsules trouw in te nemen, zoals voorgeschreven, aangezien eerdere studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van de placebo toeneemt wanneer de richtlijnen worden gevolgd.’

Ik neem twee capsules en sluit vervolgens, zoals voorgeschreven, mijn ogen en probeer de pillen 
duidelijk te maken wat ik van ze verwacht – een soort geleide meditatie. Ik maak me zorgen dat ik mijn ongeloof niet lang genoeg zal weten op te schorten om het gevoel toe te laten dat de pillen 
echt zijn. Door mijn angst dat ze niet werken, 
zullen ze misschien ook niet werken.

Gedurende de dagen die volgen voel ik mijn spanningsniveau omhoogschieten, met name op de dagen dat ik de zelfevaluatieformulieren moet invullen. Geeft u alstublieft de mate van spanning aan die u tijdens uw sessie van vandaag hebt ervaren, op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 staat voor geen enkele spanning en 10 voor de ergste spanning die u ooit hebt gevoeld. Ik geef mezelf een acht, vanuit een misplaatst gevoel van beheersing, al had ik eigenlijk een dikke tien willen geven.

Dan schieten ineens midden in de nacht mijn ogen open. Mijn hart gaat als een bezetene tekeer. De wekker geeft drie uur ’s nachts aan. Ik sta op en ga in een gemakkelijke stoel zitten. Omdat het potje met pillen toch op mijn tafel staat, neem ik twee capsules, puur om wat tot rust te komen. En ik knap er ook echt een beetje van op. De volgende ochtend mail ik Kelley, die terugschrijft dat het, zoals bij alle vormen van medicatie, een paar weken kan duren voor de placebo een heilzame dosis heeft opgebouwd.

Intellectuele vrijheid

Ted Kaptchuk, Kelleys baas en de oprichter en het hoofd van PiPS, heeft een grillige levenswandel gekend. Als zoon van een Holocaustoverlever raakte hij in de jaren zestig betrokken bij de radicale politiek. Later is hij Chinese geneeskunde gaan studeren in Macao. (‘Ik moest iets zien te vinden waar meer creativiteit bij kwam kijken dan bij geiten melken, 
en iets wat minder destructief was dan bepaalde facetten van de antioorlogsbeweging.’) Na zijn terugkeer naar Amerika werkte hij als acupuncturist in Cambridge en zette een pijnkliniek op, voordat hij in dienst kwam van de Harvard Medical School. Maar officieel is hij geen arts, en in de staat Massachusetts wordt zijn diploma uit Macao niet eens erkend.

Kaptchuks status als outsider geeft hem een ongekende intellectuele vrijheid. In de buitengewoon gespecialiseerde wereld van de academische geneeskunst overschrijdt hij stelselmatig de grenzen tussen klinisch onderzoek, de geschiedenis van de geneeskunst, de antropologie en de bio-ethiek. ‘In eerste instantie heeft Harvard me aangenomen om onderzoek te doen naar Chinese geneeskunst, en niet naar placebo’s,’ vertelt hij me, terwijl we bij hem thuis 
in zijn werkkamer theedrinken. Zijn belangstelling 
is verschoven toen hij zijn eigen successen als acupuncturist in overeenstemming probeerde te brengen met de klachten van zijn collega’s dat er geen enkel hard bewijs was. ‘Op een bepaald punt in mijn onderzoek stelde ik mezelf de vraag: “Als de medische wereld zich op het standpunt stelt dat Chinese geneeskunst ‘slechts’ een placebo is, wordt het dan geen tijd om dat fenomeen grondiger te onderzoeken?”’

Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat wanneer acupunctuur wordt uitgevoerd met laser of met naalden die weer worden verwijderd, of wanneer de prikken op de verkeerde plek worden gezet, de behandeling toch effect sorteert. Op grond van conventionele criteria is acupunctuur daarmee kwakzalverij. Een medicijn dat niet beter presteert dan een placebo, wordt als ineffectief beschouwd. Maar het viel Kaptchuk op dat bij acupunctuuronderzoeken patiënten in beide groepen opknapten. Hij wijst erop dat hetzelfde geldt voor veel farmaceutica. In experimenten met patiënten die een operatie hebben ondergaan blijkt bijvoorbeeld dat voorgeschreven pijnstillers maar half zo werkzaam zijn wanneer de patiënt zich er niet van bewust is dat hij of zij een pijnstiller heeft gekregen. Een onderzoek naar het migrainemedicijn rizatriptan heeft zelfs uitgewezen dat er geen statistische verschillen zijn tussen een placebo met ‘rizatriptan’ op het etiket, 
en rizatriptan met ‘placebo’ op het etiket.

Waar Kaptchuk op stuitte was vergelijkbaar met een witte vlek op een kaart. ‘In geneeskundig onderzoek wordt altijd de vraag gesteld: werkt het beter dan 
een placebo? Ik heb de voor de hand liggende vraag gesteld, die niemand ooit stelt: wat is een placebo? En ik realiseerde me dat niemand het daar ooit over heeft.’

Om antwoord te geven op zijn vraag, verdiepte hij zich in de geschiedenis. Benjamin Franklins ontmoeting met de charismatische genezer Franz Friedrich Anton Mesmer groeide uit tot een soort paradigma. In het Parijs van de achttiende eeuw behandelde Mesmer patiënten met een onzichtbare kracht die hij ‘dierlijk magnetisme’ noemde. Franklin maakte gebruik van een voorloper van de placebotest om te bewijzen dat dierlijk magnetisme geen echte biologische kracht is. Franklins enige fout, meende Kaptchuk, was dat hij de zaak liet rusten nadat hij Mesmer in diskrediet had gebracht, zonder te proberen diens methode 
te doorgronden. Zijn volgende vraag had moeten luiden: ‘Hoe kan een denkbeeldige kracht zieken genezen?’

‘Er wordt me wel gevraagd: ‘Hoe werkt een placebo nou?’ Door middel van rituelen en symbolen, wil ik dan zeggen, maar dan zeggen zij weer: ‘Nee, hoe werkt het écht?’ Waarop ik zeg: ‘O, je weet wel, dopamine en zo’ – en dat vinden ze dan veel prettiger’

Kaptchuk gaat verder waar Franklin ophield. Hij werkt samen met Kelley en andere collega’s en 
komt tot de ontdekking dat het placebo-effect niet één enkel fenomeen is, maar eerder een aantal samenhangende mechanismen. Het wordt niet alleen getriggerd door nepgeneesmiddelen maar 
ook door de symbolen en rituelen van de gezondheidszorg – variërend van de prik van een injectienaald tot de aanblik van iemand in een witte jas.

En de effecten zijn niet denkbeeldig, zoals ooit werd verondersteld. Functionele MRI en andere nieuwe technologieën laten zien dat placebo’s, net als echte geneesmiddelen, daadwerkelijk de aanmaak van neurotransmitters zoals endorfine en dopamine stimuleren en dat ze delen van de hersenen activeren die in verband worden gebracht met analgesie en andere vormen van symptomatische verlichting. 
Als gevolg van deze ontdekkingen verliest de placebo geleidelijk zijn louche imago.

‘Zonder de neurowetenschap zou niemand mijn onderzoeksresultaten geloven,’ zegt Kaptchuk. ‘Er wordt me wel gevraagd: “Hoe werkt een placebo nou?” Door middel van rituelen en symbolen, wil ik dan zeggen, maar dan zeggen zij weer: “Nee, hoe werkt het écht?” Waarop ik zeg: “O, je weet wel, dopamine en zo” – en dat vinden ze dan veel prettiger.’ Om die reden financiert PiPS tegenwoordig ook genetisch onderzoek.

Nadat ik Kaptchuk heb gesproken, ga ik naar de andere kant van de stad, naar de Division of Preventive Medicine van het Brigham and Women’s Hospital, waar ik een afspraak heb met de geneticus Kathryn Tayo Hall. Hall houdt zich bezig met het gen voor catechol-O-methyltransferase (ook wel COMT genoemd), een enzym dat dopamine metaboliseert. In een onderzoek met patiënten die worden behandeld voor het prikkelbaredarmsyndroom, ontdekte ze dat er een sterke relatie bestaat tussen de gevoeligheid voor een placebo en de aanwezigheid van een COMT-enzymvariant die in verband wordt gebracht met een hoger dopamineniveau in de hersenen. Ze ontdekte tevens dat er een sterke relatie bestaat tussen ongevoeligheid voor placebo’s en een hoogactieve vorm van de COMT-enzymvariant die in verband wordt gebracht met een lager dopamineniveau. Met andere woorden, het soort COMT-enzym dat deze patiënten hadden, leek te bepalen of een placebo 
in hun geval al dan niet effect sorteerde.

Is COMT ‘het placebo-gen’? Hall plaatst haar resultaten al snel in een breder verband. ‘Naar verwachting is het placebo-effect een combinatie van verschillende genen en biosociale componenten,’ zegt ze, ‘dus het gaat niet alleen om COMT.’ En er speelt ook nog iets anders, zegt ze: piekeraars, mensen met 
een hoger dopamineniveau, kunnen een hoger aandachts- en geheugenniveau vertonen, maar ook een hoger spanningsniveau, en ze zijn slecht in staat met stress om te gaan. Strijders, mensen met een lager dopamineniveau, kunnen onder normale omstandigheden een lager aandachts- en geheugenniveau hebben, maar bij hen verbeteren die vaardigheden juist onder stress. De placebocomponent functioneert hier zoals men zou verwachten: piekeraars 
zijn overal het algemeen gevoeliger voor een placebo; strijders zijn er over het algemeen minder gevoelig voor.

Hall is niet alleen geneticus, ze is ook documentairemaker en kunstenaar. We zitten in haar werkkamer onder een schilderij dat ze heeft gemaakt van het COMT-molecuul. Ik vertel haar, een beetje schaapachtig, over mijn eenmansplacebo-onderzoek en vraag me af hoe ze zal reageren. ‘Geweldig,’ zegt ze, en ze laat me een potje homeopathische pillen zien die ze slikt omdat ze pijn in haar arm heeft, ten gevolge van een oude kwetsuur. ‘Mijn placebo. Het enige wat helpt.’

Medeleven

Hoe zou de toekomst van de placebo eruit kunnen zien? Kaptchuk heeft het over artsen die ooit open-labelplacebo’s zullen uitschrijven voor hun patiënten, als middel om bepaalde symptomen te behandelen – zonder de kosten en de bijwerkingen van echte medicijnen. Andere onderzoekers, onder wie de mensen die zijn verbonden aan het National Institute of Mental Health, richten zich op het vermogen van placebo’s om patiënten te helpen met lastig behandelbare aandoeningen, zoals misselijkheid en chronische pijn. Weer anderen hebben het over het gebruik van de symbolen en de rituelen van de gezondheidszorg om de placebocomponent van de conventionele medische behandelingen te maximaliseren.

Hall zou graag zien dat het placebo-onderzoek leidt tot een individuelere behandeling; ze oppert dat het isoleren van een genetische merker [een deel van een DNA-sequentie] artsen in staat zou stellen een behandeling op maat te maken, afhankelijk van de gevoeligheid van de patiënt voor placebo’s. Kelley op zijn beurt hoopt dat het placebo-onderzoek zal leiden tot een hernieuwde aandacht voor de relatie tussen patiënt en zorgverlener, zodat we ons allemaal weer bewust worden van de geneeskrachtige werking van vriendelijkheid en medeleven.

Twee weken na mijn bezoek aan Boston lijken de schrijfcapsules effect te sorteren. Mijn zinnen zijn houterig en moeizaam en hoewel ik ze nog altijd met de nodige argwaan bekijk, gooi ik ze niet weg. Want dat wil ik niet hoeven opbiechten in de zelfevaluaties die ik schrijf, vellen vol aantekeningen zoals: ‘In vinger gebeten in plaats van te gummen.’ Wanneer ik haast geen weerstand meer kan bieden aan de drang om mijn werk te deleten, neem ik een paar capsules extra (ik overschrijd de maximale dosering – ik doe niet onder voor die vrouw uit Valley of the Dolls). ‘Ik hoef niet eens in jullie te geloven,’ zeg ik tegen de capsules, ‘want jullie werken toch wel.’

Op een avond kan mijn twaalfjarige dochter niet slapen. Ze is van streek door iets wat er op school is gebeurd, met een paar andere kinderen. We praten erover, proberen te bedenken hoe ze het beste kan helpen. Maar ondertussen moet ze ook gewoon 
slapen.

‘Wil je een placebo?’ vraag ik.

Ze kijkt me geïnteresseerd aan. ‘Die dingen die jij neemt?’

Ik pak mijn potje en doe wat John Kelley voor mij heeft gedaan, in zijn werkkamer op Endicott. Ik vertel over de wetenschappelijke bewijzen en laat haar het imposante etiket zien. ‘Placebo’s helpen heel veel mensen. Ze hebben mij geholpen, en ze zullen jou ook helpen.’ Ze neemt twee van de glanzende, gele capsules en binnen een paar minuten slaapt ze als een roosje.

In de deuropening van haar slaapkamer schud ik nog twee capsules in mijn handpalm. Ik stop ze in mijn mond en ga weer aan het werk.

Auteur: Robert Anthony Siegel

Smithsonian Magazine
Verenigde Staten | maandblad | oplage 2.000.000

Wetenschappelijk tijdschrift over ecologie en geschiedenis. Verbonden aan het Smithsonian Institution te Washington, een onderwijs- en onderzoeksinstituut met bijbehorend museumcomplex bestaande uit 19 musea.