Tag: Indonesië

Op 29 oktober 2018 taxiede Vlucht 610 van Lion Air met 189 mensen aan boord naar de landingsbaan op de grootste luchthaven van Jakarta voor een korte vlucht naar het eiland Bangka. Het toestel was de jongste versie van de Boeing 737, een fonkelnieuwe 737 Max die nog maar drie maanden eerder was geleverd. De gezagvoerder was een 31-jarige Indonesiër genaamd Bhavye Suneja, opgeleid op een kleine, inmiddels opgeheven vliegschool in San Carlos in Californië en in 2011 in dienst gekomen bij Lion Air. Lion Air is een agressieve prijsvechter die snel groeiende Indonesische markt voor goedkope vluchten domineert, en wereldwijd een van de grootste klanten van Boeing. Het bedrijf staat bekend om het inhuren van onervaren piloten, in de meeste gevallen afgestudeerden van de eigen opleiding, die hard moeten werken tegen een geringe vergoeding. Piloten zoals Suneja, die van buitenaf komen, hopen door het maken van veel vlieguren te kunnen doorstromen naar een betere baan. Lion Air gaf hem enige tijd in een simulator en een uniform, zette hem op de stoel van de copiloot van een 737 en bevorderde hem daarna tot gezagvoerder, veel eerder dan een conventionele maatschappij zou doen. Desondanks kon Suneja op die 29 oktober bogen op 6028 uur en 45 minuten achter de stuurknuppel, zodat hij geen beginneling kan worden genoemd. Hij zou op deze vlucht het toestel besturen.

Zijn copiloot was een tien jaar oudere Indonesiër die bekendstond onder alleen de naam Harvino en vrijwel dezelfde vliegervaring had. Hij zou op dit traject de radiocommunicatie verzorgen. Over Harvino’s vliegopleiding zijn geen mededelingen gedaan. Hij had er negenhonderd vlieguren op zitten toen hij in dienst kwam bij Lion Air. Zoals bij vele duizenden nieuwe piloten die momenteel aan de toenemende vraag moeten voldoen, vooral in ontwikkelingslanden, beperkte zijn ervaring zich tot het nalopen van checklists, het instrueren van cabinepersoneel en het vliegen op de automatische piloot. Hij had wat cockpitprocedures uit zijn hoofd geleerd die door de vliegtuigbouwers waren voorgeschreven, maar het ontbrak hem aan zoiets wezenlijks als vliegenierskunst. Voor zijn gezagvoerder gold helaas hetzelfde.

Vliegenierskunst

‘Vliegenierskunst’ is een anachronistisch woord, waarvan de volle betekenis moeilijk valt uit te leggen. Het omvat gevoel voor navigatie, het vermogen om weer, weerberichten en verkeersstromen te interpreteren, bedrevenheid in alle nuances van de radiocommunicatie en vooral een scherp inzicht in de interactie tussen energie, inertie en vleugels. Vliegtuigen zijn levende wezens. De beste piloten zitten niet zozeer in hun cockpit maar gespen die aan. De Amerikaanse marine weet zijn aankomende gevechtspiloten nog altijd vliegenierskunst bij te brengen door die er eerst eindeloos in te stampen in het klaslokaal en hen vervolgens in de meest uitzinnige invalshoeken te laten vliegen, zelfs ondersteboven. Datzelfde kun je niet verwachten van verkeersvliegers die nooit solovluchten uitvoeren en alleen ervaring hebben met het geruststellen van passagiers bij milde turbulentie, die het op verjaardagen over ‘luchtzakken’ hebben en denken dat hun laatste uur geslagen is bij een als het vliegtuig een hoek maakt van meer dan dertig graden. Veel Amerikaanse en Europese piloten kampen met ditzelfde probleem. Als ze er niet uitzonderlijk hun best voor doen, bijvoorbeeld door luchtacrobatiek te beoefenen, te zweefvliegen of zich op te houden op primitieve vliegveldjes, zullen ze de ware vliegenierskunst misschien wel nooit machtig worden, ongeacht de duur van hun loopbaan. De ergsten onder hen laten zich tot aan hun pensionering of dood intimideren door hun vliegtuig. Tot overmaat van ramp plegen degenen die in hun cockpit sterven hun passagiers mee de dood in te sleuren.

Het was een strakblauwe ochtend in Jakarta, met in het noorden een paar wolkjes boven zee. Het toestel zou na vertrek de standaardroute over de Javazee volgen. Om 6.20 uur kreeg het toestemming om op te stijgen. Niemand die het toestel van buitenaf volgde, bijvoorbeeld vanuit de verkeerstoren, zou iets bijzonders hebben opgemerkt terwijl de Boeing de startbaan af jakkerde en opsteeg. De eerste aanwijzing voor de buitenwacht dat er iets mis was kwam ongeveer een minuut later, nadat een luchtverkeersleider toestemming had gegeven te stijgen naar 27.000 voet. Harvino verzocht de verkeersleider te bevestigen dat de huidige hoogte van het toestel overeenkwam met die op het scherm in de verkeerstoren. Dat was een ongebruikelijk verzoek, dat niet nader werd uitgelegd. De verkeersleider antwoordde dat zijn scherm een hoogte van 900 voet aangaf, en Harvino leek daarmee in te stemmen.

Vijfentwintig seconden later (een lange tussenpoos tijdens een vlucht) verzocht Harvino om toewijzing van een ‘holding point’ in de lucht waar het toestel even zou kunnen pauzeren. Dat was een verrassend verzoek. De verkeersleider wees geen holding point toe maar vroeg wat er loos was. Harvino antwoordde: ‘Probleem met het besturingssysteem.’ Hij zei niet wat voor probleem, maar voordat ze sterven treden piloten zelden in details. Harvino zei niet dat er sprake was van een noodsituatie. De verkeersleider informeerde naar hun beoogde hoogte. Harvino antwoordde 5.000 voet, wat merkwaardig laag was en tot op de dag van vandaag een raadsel blijft.

Het is moeilijk voorstelbaar wat de verkeersleider dacht

Tweeënhalve minuut na het opstijgen, toen het vliegtuig naar 2.175 voet was geklommen, maakte het plotseling een heftige duik van 700 voet waarvan het zich op 1.475 voet herstelde om vervolgens weer een weifelende klim in te zetten. De duik ging niet gepaard met een steile bocht, dus er was kennelijk geen sprake van een stabiliteitsprobleem en de aloude dreiging van een spiraalduik. Vanaf het eerste begin van het onderzoek spitsten de verdenkingen zich toe op het trimmechanisme van Lion Air 610, en specifiek op de mogelijkheid van een zogeheten ‘runaway trim’, een op hol geslagen trim. ‘Trim’ verwijst naar de mate waarin de neus van het vliegtuig tijdens het vliegen omhoog of omlaag is gericht. Het kan worden beschouwd als een evenwichtspunt, oftewel de stand van de neus wanneer het vliegtuig niet stijgt of daalt. De trim wordt gewoonlijk bijgesteld tijdens het vliegen. In de Boeing 737 gebeurt dat met behulp van duimschakelaars op de stuurknuppels wanneer er handmatig wordt gevlogen, zoals bij het opstijgen en landen. De duimschakelaars bedienen een elektrisch mechanisme dat de hoek van het horizontale staartvlak verandert, een uiterst belangrijk onderdeel dat de natuurlijke neiging tot overhellen van de vleugels tegengaat en zorgt voor het noodzakelijke aerodynamische evenwicht tijdens de vlucht. De elektrische trim is krachtig en functioneert gewoonlijk vloeiend en probleemloos. Maar soms kan hij grillen vertonen en de neus van het vliegtuig omhoog of omlaag duwen. Dat wordt een ‘runaway trim’ genoemd. Deze storing kan gemakkelijk door de piloot worden hersteld, eerst door met de stuurknuppel het hoogteroer de andere kant op te bewegen en daarna door via het omzetten van een paar schakelaars het elektrische systeem uit te zetten en over te gaan op de volstrekt betrouwbare handmatige trim. Maar het lijkt er niet op dat de bemanning van het Lion Air-toestel haar toevlucht tot deze eenvoudige oplossing heeft gezocht.

Lion Air 610 klom naar vijfduizend voet en vloog op die hoogte zes minuten lang wankelend verder. Algauw bevond het toestel zich boven open water. Op een gegeven moment meldde Harvino dat de bemanning wilde terugkeren naar de luchthaven van Jakarta. De luchtverkeersleiding gaf toestemming voor terugkeer en adviseerde de bemanning later om Baan 25 Links te nemen, die zich het dichtst bij hun positie bevond. Maar dat had geen enkel effect. Het toestel vloog steeds verder weg van de luchthaven. Harvino vroeg de verkeersleider wat de grondsnelheid van het toestel was. Ook dat was een ongebruikelijke vraag, gegeven het feit dat er in de cockpit tal van mogelijkheden moeten zijn geweest om de snelheid af te lezen. De verkeersleider antwoordde dat de grondsnelheid 322 knopen (371 mijl per uur) bedroeg. Het toestel naderde de maximale aerodynamische luchtsnelheid van ongeveer 340 knopen die een 737 op die hoogte kan bereiken. Het vloog ongewoon snel.

Het had de luchtverkeersleiding duidelijk moeten zijn dat de piloten problemen hadden, maar de verkeersleider bleef routineus te werk gaan, misschien wel omdat ze geen melding maakten van een noodsituatie; hij gaf hun herhaaldelijk opdracht hun gekozen hoogte van vijfduizend voet te handhaven en verstrekte talrijke nieuwe koersinstructies. Elke nieuwe instructie impliceerde een steile bocht, en bij elke steile bocht had de bemanning meer moeite om de neus niet te laten zakken. Het is moeilijk voorstelbaar wat de verkeersleider dacht. Een van de koersen die hij opgaf was bedoeld om het toestel uit de buurt van ander verkeer te houden, terwijl het andere verkeer nu juist uit de buurt van het toestel had moeten worden gehouden. Even ongelukkig was de berusting van Suneja en Harvino, die elke instructie van de luchtverkeersleiding plichtmatig opvolgden.

Om 6.31 uur, na elf minuten vliegen, meldde Suneja zich voor het eerst via de boordradio. Hij wist hun hoogte niet, zei hij tegen de verkeersleider, omdat al hun hoogtemeters verschillende waarden aangaven. Dat is onwaarschijnlijk en er is nooit een verklaring voor gevonden. De spanning waaronder hij stond moge blijken uit het feit dat Suneja zich abusievelijk meldde als Lion Air 650. De verkeersleider nam Suneja’s melding kennelijk voor lief en antwoordde ‘No restriction’. Hij bedoelde dat Suneja op elke gewenste hoogte mocht vliegen. Maar dat begreep Suneja blijkbaar niet. Een paar seconden later deed hij het onnodige verzoek aan de verkeersleider om alle hoogtes drieduizend voet boven en onder zijn huidige positie te blokkeren voor ander verkeer. De verkeersleider, die Suneja net had horen zeggen dat hij zijn hoogte niet wist, vroeg hem welke hoogte hij wilde. Suneja antwoordde: ‘Vijfduizend.’

Suneja leidde 188 onfortuinlijke zielen door de lucht, 189 als je die van hemzelf meetelt, en kampte met een of andere raadselachtige storing. Hij was absoluut niet opgewassen tegen de spanning. Van het begin af aan, maanden voordat de cockpitvoicerecorder werd gevonden en afgeluisterd, viel zijn obsessie met hoogtetoewijzingen alleen te verklaren als die van een piloot die zich in details verliest. ‘Vijfduizend’ was zijn laatste melding. Na twaalf minuten vliegen verdween Lion Air 610 van de radar.

Geprikkelde klant

Vliegtuigcrashes zijn zeldzaam, en nog zeldzamer zijn crashes die ertoe leiden dat een hele vloot van een bepaald type aan de grond komt te staan. Lion Air 610 behoorde niet meteen tot die categorie. Maar toen een maand of vier later, op 10 maart 2019, een even nieuwe Boeing 737 Max van Ethiopian Airlines zes minuten na vertrek uit Addis Ababa neerstortte en iedereen aan boord om het leven kwam, werden binnen een week wereldwijd alle verdere vluchten van de 737 Max geannuleerd.

Na beide ongelukken duidden gegevens van de cockpitvoicerecorders erop dat de onmiddellijke schuldige een sensorstoring was in een nieuw en duister besturingssysteem dat uniek is voor de 737 Max: het Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS). Dit systeem drukt automatisch de neus van het vliegtuig omlaag als het onder een te steile hoek vliegt, maar een gewone verkeersvlieger zal het nooit hoeven activeren, tenzij een sensor niet goed werkt. Boeing achtte het systeem zo onschuldig, zelfs als het niet goed functioneerde, dat het bedrijf piloten niet informeerde over het bestaan ervan en er niet over uitweidde in de bedieningshandleidingen van het toestel.

Het systeem in kwestie is gecompliceerd, en we komen er later nog op terug, maar voorlopig is het voldoende om te weten dat Boeing na de crash van Lion Air 610 de schijn wekte dat de 737 Max even veilig was als zijn voorgangers. De toon van het bedrijf was ongewoon deemoedig, maar niet door gebrek aan overtuiging. Boeing leek niet graag met een beschuldigende vinger te willen wijzen naar een geprikkelde klant, Lion Air, die orders ter waarde van enkele miljarden dollars had uitstaan en op elk moment weer kon intrekken. Het is een bekend dilemma voor fabrikanten na grote ongelukken, waarbij meestal sprake is van een fout van de piloot en niet van het toestel. Desondanks leidde Boeings terughoudendheid tot speculaties: dat het bedrijf het systeem had ontwikkeld om regelgeving te omzeilen; dat het alleen maar een kwestie van krenterigheid was; dat er was gegokt met het leven van vliegtuigpassagiers; dat de piloten van Lion Air waren overweldigd door de storing van een verborgen systeem waartegen ze onmogelijk iets hadden kunnen doen; en dat een ontwerpfout in het MCAS de oorzaak van het ongeluk was.

De paradox is dat de gebreken van de 737 eigenlijk het gevolg zijn van een ongelooflijk succes

Maar niets daarvan was helemaal waar. De haast om iemand de schuld te geven had deels te maken met een slecht begrip van zowel de technische als de commerciële cultuur van vliegtuigbouwer Boeing. De ingenieurs en piloten die aan de rand van Seattle aan het ontwerp van de Max werkten, onder het toeziend oog van ambtenaren van de Amerikaanse luchtvaartautoriteit FAA, waren volstrekt integer. Hoewel de ontwerpers van Boeing zich bewust waren van tijdschema’s en concurrentiedruk, waren de fouten die ze maakten te goeder trouw, of dom, of misschien nonchalant, maar niet ingegeven door de bedoeling om veiligheid op te offeren aan gewin. Zoals altijd was er het probleem van gelijkgestemdheid en de aarzeling van teamspelers om het hoofd boven het maaiveld uit te steken. Nog funester was het gezag dat toezichthouder FAA sinds jaar en dag onder het Boeingpersoneel geniet, een eeuwig probleem dat er zelfs toe kan hebben bijgedragen dat er zonder morren een ondeugdelijk systeem werd geïnstalleerd. Desondanks komen op het niveau waar zulke kleine keuzes worden gemaakt corruptie en cynisme maar zelden voor in Seattle. Daarmee is Boeing niet heilig verklaard. De bedrijfsvoering van de vliegtuigbouwer is ronduit schurkachtig: men strooit volop met geld in Washington, dringt het Congres de vreemdsoortigste wapens op, speelt met nucleaire vernietiging, verkoopt allerlei soorten minder dodelijk wapentuig aan onderdrukkende regimes overal te wereld en misvormt de Amerikaanse samenleving op de gevaarlijke manieren waarvoor president Dwight D. Eisenhower in 1961 al waarschuwde tijdens zijn afscheidstoespraak. Maar bij het verhaal van de 737 Max speelt dat alles nauwelijks een rol.

Waardoor kwam een dure nieuwe Boeing op die stralende morgen in Indonesië in de oceaan terecht? Het is begrijpelijk dat er naar een simpel antwoord wordt gezocht. Door de schuld te leggen bij een slecht geïmplementeerd systeem, een ingewikkeld systeem zelfs, werd het betrekkelijk eenvoudig gemaakt om het ongeluk te begrijpen en ook om met een tastbare oplossing te komen: gewoon het systeem aanpassen. Maar door op één ondeugdelijk onderdeel te focussen, zoals zowel journalisten als autoriteiten in allerijl deden, verbloem je de belangrijkere factoren die het ongeluk uiteindelijk mogelijk hebben gemaakt.
De paradox is dat de gebreken van de 737 eigenlijk het gevolg zijn van een ongelooflijk succes: een decennia lange transformatie van het hele vliegverkeer, waarbij toestellen zo geautomatiseerd werden en ongelukken zo zeldzaam dat goedkoop vliegen een wereldwijd fenomeen werd. Maar al die tijd werd daarbij nooit voldoende rekening gehouden met een onverwachte ontwikkeling, met het moment waarop de technologie faalt en mensen – een nog altijd groeiende populatie van driehonderdduizend verkeersvliegers met uiteenlopende en grotendeels onvoorspelbare vaardigheden – moeten ingrijpen. Bij het drama met de 737 Max waren de dood van 346 mensen en het wereldwijd aan de grond houden van alle soortgelijke toestellen eerder te wijten aan de beslissingen van vier van zulke piloten dan aan het defect van één obscuur onderdeel.

Als je een ontwikkelingsland zoekt om getuige te zijn van de uitdagingen waarmee de veiligheid van het luchtverkeer wordt geconfronteerd – de afkalving en toenemende irrelevantie van de regelgeving; de corruptie van overheidsinspecteurs; de corruptie van politieke leiders en de pers; de druk op monteurs, afhandelaars en bemanningen om onveilige vliegtuigen in de lucht te houden; de moedeloosheid, vermoeidheid en lage lonen van veel luchtvaartwerknemers; de bereidheid van bankiers en verzekeraars om bedenkelijke bedrijven te steunen ongeacht de risico’s voor het publiek; het cynisme van investeerders die de luchtvaart hardnekkig als een zakelijke propositie blijven zien; en ten slotte de gretigheid waarmee fabrikanten hun toestellen aan om het even welke maatschappij verkopen – dan kun je nergens anders beter terecht dan in Indonesië.

Reisbureautje

Het land begon aan het eind van de jaren negentig met de deregulering van zijn luchtvaartbranche in de hoop in een snelle, goedkope manier te voorzien om zijn eilanden met elkaar te verbinden. Nieuwkomers zonder franje die niets om prestige gaven haastten zich om naar de gunst van prijsbewuste passagiers te dingen en ondermijnden het nationale vlaggenschip Garuda op een thuismarkt waarvan de pijlsnelle groei alleen nog maar onderdeed voor die van China. De veiligheid kwam algauw in het geding, om het beleefd uit te drukken. Je kunt ook zeggen dat die aan de laars werd gelapt.

In de voorste gelederen van de hausse bevond zich Rusdi Kirana, een 36-jarige slimmerik uit Jakarta van eenvoudige komaf die ooit de kost verdiende met het verkopen van schrijfmachines en daarna allerlei hand-en-spandiensten verrichtte voor de passagiers in de terminalgebouwen. Aanvankelijk betekende dat koffers naar en van het trottoir rollen, naambordjes ophouden in de aankomsthal of mensen zoeken die wel wat vriendelijke begeleiding konden waarderen. Verder is er weinig bekend over zijn eerste werkzaamheden op de luchthaven, behalve dat hij en zijn broer in de jaren negentig een bedrijfje opzetten dat ze een reisbureau noemden. Dit was in het pre-elektronische tijdperk, toen de luchvaartmaatschappijen nog met papieren tickets werkten. In Jakarta waren de luchthaventerminals marktplaatsen geworden waar duizenden passagiers op lastminutedeals joegen van maatschappijen die hun lege stoelen tegen elke prijs wilden vullen. Kirana en zijn broer traden op als bemiddelaars door handenvol tickets te kopen van luchtvaartemployés en die door te verkopen aan de menigte. De precieze werking van de operatie blijft schimmig, maar zelfs Garuda profiteerde van Kirana’s handel. Niemand klaagde.

Kirana werd niet rijk van zijn reisbureautje, maar het overtuigde hem er kennelijk wel van dat er in Indonesië een grote markt braak lag voor goedkope vluchten en dat het vliegtuig, gezien de vele eilanden die Indonesië telt, op een dag ook een gebruikelijk vervoermiddel voor de gewone man zou zijn. De branche was destijds nog aan strenge regels gebonden. Kirana leek te geloven dat de prijs belangrijker was dan het gemak en dat de reizen ongeveer hetzelfde zouden moeten kosten als die per veerboot en bus. Om dat te bereiken zou hij eigen vliegtuigen moeten hebben en alle aspecten van de operatie in eigen hand moeten houden. Belangrijker nog dan kostenreductie zou zijn dat zijn vliegtuigen zo vol mogelijk zaten en zo vaak mogelijk vlogen. Hij zou zijn luchtvaartonderneming Lion Air noemen. Om geld te besparen ontwierp hij zelf het logo en de uniformen. Hij benaderde het ministerie van Verkeer voor een vergunning voor zijn luchtvaartmaatschappij, maar daar werd hij weggelachen en kreeg hij te horen dat hij beter een condoomfabriek kon beginnen. Maar toen de branche kort daarop werd gedereguleerd, kon men niet langer om Kirana heen. Hij leasede een krakkemikkige Boeing 737 en in juni 2000 ging Lion Air van start met goedkope vluchten op twee van de populairste routes van Indonesië.

Op een middag wees hij op een prullenmand in zijn kantoor en zei tegen een mij bekende zakenman: ‘Dat is mijn klachtenafdeling’

De thuismarkt voor vliegverkeer verdubbelde binnen vijf jaar om vervolgens te verdriedubbelen. Lion Air slokte een steeds groter marktaandeel op zodat haar vloot zich nog sneller vermenigvuldigde, en Kirana ontpopte zich als een meester in financiële transacties. Ondanks veelvuldige klachten over het gebrek aan stiptheid van zijn bedrijf en, niet lang daarna, het gebrek aan veiligheid, stroomde het publiek in groten getale toe. Van alle kritiek leek hij zich niets aan te trekken. Op een middag wees hij op een prullenmand in zijn kantoor en zei tegen een mij bekende zakenman: ‘Dat is mijn klachtenafdeling.’ Mensen noemden hem meedogenloos, maar sluw is een betere benaming. Nadat hij was gestopt met het verkopen van schrijfmachines, was hij vastbesloten met iets anders succes te hebben. Hij zei tegen de betreffende zakenman dat je je in de luchtvaartbranche niet moet laten meeslepen door de romantiek en de kunst van het vliegen, omdat alleen het geld telt. Hij had misschien wel gelijk, al reduceert zijn benadering piloten tot dagloners en ontkent hij daarmee het belang van vliegenierskunst.

Het vreemde is dat Kirana zijn bedrijf niet opbouwde rond de Airbus 320, een toestel dat gemakkelijker te besturen is, maar koos voor het equivalent daarvan, de Boeing 737, die in laatste instantie op de piloten rekent als er mechanisch of anderszins iets misgaat. Ondanks veelvuldige pogingen om hem te bereiken heb ik niet met Kirana kunnen spreken, dus ik weet niet of hij belang hecht aan deze verschillen. Maar waar hij in elk geval wel belang aan hecht, is het feit dat als een maatschappij eenmaal kiest tussen Airbus en Boeing, het wisselen van fabrikant een kostbare zaak is. Je moet alles veranderen, van simulators en reserveonderdelen tot opleidingen. Kirana is weliswaar een grote klant van Airbus geworden, maar voor andere maatschappijen waar hij het inmiddels voor het zeggen heeft. In het geval van Lion Air is hij begonnen met Boeing en bleef hij bij Boeing. In 2005 plaatste hij een order voor zestig Next-Generation 737-900ER’s. ER staat voor ‘extended range’, groter bereik. De 900 is een toestel voor 220 passagiers. Het model was impopulair en had nog geen enkele klant gevonden voordat Lion Air langskwam. De deal kwam neer op bijna vier miljard dollar. Dat trok de aandacht van Boeing.

Ook de gedereguleerde Indonesische luchtvaartsector trok de aandacht, maar niet het gewenste soort aandacht. De drastische toename van het luchtverkeer ging gepaard met een onevenredige stijging van het aantal ongelukken. Tal van factoren droegen daaraan bij, die voornamelijk bij prijsvechters speelden maar ook bij Garuda: een toevloed van onervaren piloten die bereid waren lange uren te maken tegen een geringe vergoeding; moedeloosheid bij monteurs, bagage- en vluchtafhandelaars; de druk om vliegtuigen in de lucht te houden ondanks mankementen die ze aan de grond hadden moeten houden; het sjoemelen met vracht- en passagierslijsten; dubbele onderhouds- en vluchtenboekhouding; en corruptie die in het hele systeem is doorgedrongen, zelfs in de luchtverkeersleiding.

In Jakarta beschreef een kapitein met een grijze baard, op voorwaarde dat hij anoniem zou blijven, de houding van de nieuwe eigenaars tegenover hun piloten. Hij zei: ‘De piloten zijn geslaagd voor de proefvlucht! Ze kunnen onze vliegtuigen besturen!’ Ook vinden sommige eigenaars de halfjaarlijkse simulatortraining zonde van het geld, omdat simulators duur zijn in gebruik en onderhoud, en omdat de piloten die er (doorbetaald) in spelen geen inkomsten genereren. Normaliter trainen er twee piloten tegelijk in een simulator, met een instructeur die achter hen zit, dus drie in totaal. Ik heb me laten vertellen dat er in Indonesische simulators soms wel zeven mensen aanwezig zijn: twee piloten die vliegen, een die instructies geeft en vier anderen die staande de tijd bijhouden.

Adam AIr

Een nieuwkomer in Indonesië was een prijsvechter genaamd Adam Air, die enkele jaren concurreerde met Lion Air. De veiligheid van Adam Air was beneden alle peil, met als resultaat krakkemikkige vliegtuigen in handen van zwaar op de proef gestelde piloten. (Voormalige werknemers van Adam Air waren onbereikbaar voor commentaar.) Veel piloten namen ontslag uit walging of angst. Ik weet hoe dat voelt, omdat ik als jongeman nachtvluchten voor vrachtmaatschappijen in de Verenigde Staten heb uitgevoerd en de meeste overleefbare storingen die het pilotendom bekend zijn wel een keer aan den lijve heb ondervonden: afslaande motor, brandende motor, elektrische storing, brand in het elektrisch systeem, radiostoring, radarstoring, drukstoring, welvingsklepstoring, landingsgestelstoring, gyroscopische storing, luchtsnelheidsindicatorstoring, hoogtemeterstoring, ontijzingsstoring, persoonlijke (vriendin) storing, blikseminslag en minstens viermaal een trimstoring. Met trimstoring bedoel ik een op hol geslagen trim. Onze monteurs maakten een potje van de papierwinkel, en de FAA, die deze inspecteerde, deed nooit moeilijk. Maar we vervoerden alleen vracht. Op een winternacht stierf een van onze piloten. Een ontijzingsstoring boven hooggebergte op de terugweg naar Los Angeles werd hem fataal, en niemand van ons keek ervan op.

Maar Adam Air vervoerde onwetende passagiers. De president-directeur was een rijke jongeman genaamd Adam Suherman, die een paar jaar in Los Angeles woonde. Op een dag ging hij terug naar Jakarta en begon met familiekapitaal een luchtvaartmaatschappij. De eerste vlucht was in december 2003. Gedurende de laatste drie maanden van 2006 meldden piloten 154 herhaaldelijke defecten aan een van zijn 737’s, een toestel dat er al achttien jaar op had zitten en was gehuurd van Wells Fargo. Dat aantal was zo hoog doordat de defecten nooit werden verholpen. Veruit het grootste aantal defecten betrof discrepanties tussen de twee onafhankelijke inertiële referentiesystemen van het toestel, het navigatie- en het vluchtinstrumentarium, die van belang zijn voor de veilige afwikkeling van een vlucht.

Dave Carbaugh, voormalig testpiloot van Boeing en een van de beste vliegers ter wereld, die in heel Azië luchtvaartpiloten heeft getraind, zei toen we het over Adam Air hadden tegen me: ‘Ze bleven maar een ondeugdelijk vliegtuig de lucht in sturen. Uiteindelijk troffen ze een bemanning die daar niet mee om kon gaan.’

Het gebeurde op Nieuwjaarsdag 2007. Terwijl ze op een hoogte van 35.000 voet door een zone met slecht weer vlogen, merkte de bemanning op dat de navigatiesystemen verschillende waarden aangaven; ze probeerden het probleem op te lossen, maar schakelden daarbij per ongeluk de autopilot uit en het toestel helde zo ver over dat het in een oncontroleerbare spiraalduik terechtkwam, waarbij de daalsnelheid opliep tot meer dan 50.000 voet per minuut en het vliegtuig al bijna de snelheid van het geluid had voordat de gezagvoerder nog een poging kon doen de daling te stoppen. Alle 102 inzittenden stierven in doodsangst.

Zeven weken later kwam een toestel van Adam Air, opnieuw een 737, in een onweersbui verkeerd aangevlogen op de luchthaven van Surabaya en het vliegtuig maakte zo’n harde landing dat de romp scheurde en zo ernstig omgebogen raakte, dat het achterste deel omlaag hing naar het asfalt. Er vielen geen ernstig gewonden, maar het vliegtuig moest worden afgeschreven. De luchtvaartmaatschappij openbaarde tegenover de onderzoekers niet de identiteit van de piloten en werd daar ook niet toe gedwongen. Hun opleidingsgeschiedenis en kwalificaties blijven dan ook onbekend. In 2008 verloor Adam Air opnieuw een 737 en toen kreeg de maatschappij van de Indonesische overheid een vliegverbod. Adam Air liet zich failliet verklaren en beëindigde zijn activiteiten. Adam Suherman verdween uit het zicht. Belangrijker was dat Adam Air niet langer een bedreiging vormde voor toekomstige passagiers.

Slechte cijfers

In 2007 was de nationale Indonesische luchtvaartmaatschappij Garuda berucht om haar slechte veiligheidscijfers. Twee weken na het incident van het dubbel gebogen Adam Air-toestel in Surabaya kwam een Garuda-gezagvoerder aan de stuurknuppel van een 737 te hoog aanvliegen bij het naderen van een ander vliegveld op Java, een probleem dat hij probeerde op te lossen door de neus omlaag te brengen en een duik naar de landingsbaan te nemen, ondanks de oproepen van de copiloot om de landing af te breken en rond te cirkelen. De gezagvoerder liet het vliegtuig zo snel gaan dat toen hij het bevel gaf de welvingskleppen gereed te zetten voor de landing, de copiloot die niet omhoog durfde te laten komen, uit angst voor structurele schade; hij meldde zijn twijfels echter niet aan de gezagvoerder.

Onderzoekers leverden later kritiek op deze copiloot, omdat die slecht zou hebben samengewerkt en met name omdat hij niet de controle over het vliegtuig had overgenomen, maar behalve de gezagvoerder bewusteloos slaan had hij niet veel kunnen doen. Het vliegtuig raakte met een snelheid die zo’n 160 kilometer per uur te hoog lag de grond, stuiterde drie keer, raasde het uiteinde van de landingsbaan af, brak door een hek rond het vliegveld heen en gleed over een weg, een greppel en een dijk voordat het tot stilstand kwam in een rijstveld en in brand vloog. Omdat hulpvoertuigen niet over de sloot heen konden komen, konden brandweerlieden hun blusinstallaties niet dichtbij genoeg krijgen om de vlammen te doven, en het vuur bleef langer dan twee uur branden. De gezagvoerder en de copiloot bleven ongedeerd, maar 21 mensen kwamen om en anderen raakten zwaargewond.

Garuda was de laatste druppel. Tussen 2003 en 2007 steeg het aantal ongelukken in Indonesië, gemeten naar fatale vluchten per miljoen vertrekkende vliegtuigen, tot het vijftien keer zo hoog lag als het wereldwijde gemiddelde. De Amerikaanse ambassade in Jakarta raadde Amerikanen aan om niet met Indonesische luchtvaartmaatschappijen te reizen, al was het binnen Indonesië praktisch onmogelijk dat advies op te volgen. Zoals altijd zagen de cijfers er voor individuele reizigers niet ongunstig uit: zelfs met de slechtste Indonesische luchtvaartmaatschappijen in de slechtste tijd was er maar een uiterst kleine kans dat je de dood vond. Maar voor buitenlandse overheden die zich hadden opgeworpen als beschermers van hun burgers overal ter wereld, was het risico even groot als voor de vliegtuigfabrikanten. Het was onvermijdelijk dat er ongelukken bleven gebeuren in Indonesië, waarbij buitenlanders zouden omkomen en dan zou het voor hun overheidsfunctionarissen moeilijk zijn om onder hun verantwoordelijkheid uit te komen, tenzij ze van tevoren hun zorgen hadden vastgelegd.

In 2011 plaatste Lion Air de grootste commerciële order ooit in de geschiedenis van de luchtvaart

In 2007 ontzegden de EU en de VS alle Indonesische luchtvaartmaatschappijen de toegang tot hun nationaal grondgebied. Dit verbod werd uitgevaardigd om veiligheidsredenen. En al was het voornamelijk symbolisch – de Indonesiërs concentreerden zich immers op hun eigen groeiende regionale markt en hadden geen plannen om in de nabije toekomst lange-afstandsroutes te openen – het verbod toonde wel aan dat officiële instanties geen hoge pet op hadden van het vermogen van Indonesië om regels te handhaven en diende als openlijke kritiek op een hele groep luchtvaartmaatschappijen waarvan enkele de regels aan hun laars lapten. Inwoners van Europa en de Verenigde Staten wisten dit in het algemeen niet of vonden het niet belangrijk, maar veel gewone Indonesiërs, die zelf ook een hekel hadden aan hun luchtvaartmaatschappij, stonden achter het verbod, simpelweg als vorm van straf. Als gevolg van de deregulering was Indonesië nu een gecompliceerd Wilde Oosten van het vliegen, bewoond door consumenten die ongevoelig waren voor prestige, precies zoals Kirana van Lion Air had voorspeld.

Het verbod bracht Boeing en Airbus in een precaire positie. Nu zouden ze vliegtuigen verkopen aan officieel onveilig verklaarde maatschappijen waarbij naar de verwachting van de Amerikaanse en Europese autoriteiten passagiers zouden blijven omkomen en gewond raken in een mate die in het Westen onaanvaardbaar was. In 2007 was de grootste van die maatschappijen Lion Air. Dat jaar plaatste deze maatschappij een nieuwe order voor nog veertig 737’s en Boeing was maar al te bereid om die te leveren. In 2011 kwam Lion Air terug met de grootste commerciële order ooit in de geschiedenis van de luchtvaart: een overeenkomst ter waarde van 22 miljard dollar, voor 230 toestellen van de 737, waaronder 201 toestellen van de nieuwe 737 Max. De overeenkomst werd getekend tijdens een Aziatische topontmoeting in Bali waarbij ook president Barack Obama aanwezig was. Op foto’s staat Obama goedkeurend toe te kijken terwijl Kirana en een hoge manager van Boeing het contract tekenen. Nergens in de nieuwsberichten hierover werd vermeld dat Lion Air werd gezien als een gevaarlijke luchtvervoerder en in de Verenigde Staten verboden was.

Lion Air had al bijna vanaf haar oprichting bijgedragen aan de ongelukken. Ten tijde van de tekenplechtigheid op Bali was de maatschappij verantwoordelijk voor 25 doden, een groter aantal gewonden, vijf verloren gegane toestellen en een onbekend aantal beschadigde vliegtuigen. Het is een oude waarheid in de vliegerij dat elke piloot die een crash veroorzaakt al eerder op de een of andere manier schade aan een vliegtuig heeft veroorzaakt. Krassen en deuken tellen. Het zijn tekens van een mentaliteit, en Lion Air had er heel wat, meestal veroorzaakt door te snel wegduwen van de gates in de haast van het bedrijf om vliegtuigen de lucht in te krijgen.

Kirana kreeg eens de vraag waarom er bij Lion Air zoveel ongelukken gebeurden, en hij antwoordde eerlijk dat dit kwam doordat zijn bedrijf zoveel vluchten maakte. Een volgende vraag had kunnen zijn waarom ondanks al die ongelukken het dodental niet hoger was. Het antwoord was dat alle ongelukken van Lion Air gebeurden tijdens het opstijgen of landen en dus op betrekkelijk lage snelheid, ofwel op de landingsbaan ofwel in de onmiddellijke, obstakelvrije omgeving daarvan. Dit waren de korte periodes in de vlucht waarin de vliegtuigen handmatig werden gevlogen. Dat er in andere stadia van de vlucht nooit ongelukken gebeurden, komt hoogstwaarschijnlijk doordat dan de automatische piloot was ingeschakeld.

Wijdverbreide corruptiecultuur

Boeing wist dat het een probleem had. De kern daarvan was de wijdverbreide corruptiecultuur in Indonesië, maar daar kon niemand iets aan veranderen. In plaats daarvan besloot Boeing op eigen kosten iets te doen om het veiligheidsniveau bij Lion Air omhoog te krijgen en zo het aantal ongelukken bij die maatschappij te verkleinen. Boeing en Airbus hadden allebei al eerder dit soort acties ondernomen. Het bekendst was hun intensieve bemoeienis in China die aan het eind van de jaren tachtig van de vorige eeuw op gang kwam en jaren heeft geduurd. Toen ze daarmee begonnen was de burgerluchtvaart in China een puinhoop, met een van de hoogste ongelukscijfers ter wereld.

Dave Carbaugh, de voormalige testpiloot, heeft zijn eerste tien jaar bij Boeing de wereld afgereisd om klanten te leren hoe ze de vliegtuigen van het bedrijf moesten vliegen. Hij vertelt hoe lastig het was om piloten in Azië te trainen. ‘Dat waren de piloten die het boek uit hun hoofd hadden geleerd. De jongens die achterin een simulator stonden. Dan zagen ze een op hol geslagen trim. Ze zagen waar en hoe die werd afgehandeld in het lesprogramma – altijd op Sim Ride no 3. En dus handelden ze die correct af op hun Sim Ride no. 3, omdat ze precies wisten wanneer het kwam en wat er zou gebeuren. Maar werden ze er ook ergens anders mee geconfronteerd? Of bespraken ze de problemen die erbij kwamen kijken? Nee. Het was alleen maar in het hoofd gestampte kennis. Dit is Stap 25 van het leren vliegen van een 737. Punt.’

Ik vroeg hem specifiek naar China. Hij zei: ‘De Chinezen? Die waren waarschijnlijk het ergst.’ Jarenlang verbleef hij om de maand een maand in China. Hij zei: ‘Voor hen was de vlucht van Beijing naar Tianjin 1352 stappen die ze moesten uitvoeren. Maar als ze van Beijing naar Guangzhou vlogen, waren het 1550 stappen. En die twee brachten ze niet met elkaar in verband. Ze voerden hun uit het hoofd geleerde kennis zo star uit dat ze daar nooit van afweken. Ik weet nog dat ik een keer vloog met een gezagvoerder die nooit van zijn koers afweek, hoeveel problemen ik hem ook opgaf. Ik vroeg hem ‘Waarom?”. Hij zei: “Omdat de checklist niet afwijkt.”’

Dat is na verloop van tijd wel veranderd. Met de steun van de Chinese overheid, die zelfs bepaalde managementfuncties overdroeg aan buitenlanders als Carbaugh, konden de fabrikanten een selecte groep piloten en managers leren strenge veiligheidsnormen te hanteren, en die leerden dat op hun beurt aan anderen. De fabrikanten deden dit alles niet uit menslievendheid, het was een kwestie van risico-inschatting en zelfbehoud. De maatregel wordt algemeen als een succes beschouwd. De Chinese luchtvaartmaatschappijen behoren nu tot de veiligste ter wereld.

Het is geen geheim dat Rusdi Kirana efficiëntie belangrijker vond dan regels

Dit stond Boeing voor ogen toen het bedrijf tien jaar geleden besloot in te grijpen bij Lion Air. Carbaugh: ‘Boeing heeft zakken vol geld gespendeerd om te proberen die mensen naar een Westers niveau te krijgen. Onze mogelijkheden waren beperkt, maar we wisten dat we het moesten proberen. We hebben enorm ons best gedaan.’ Maar het was niet genoeg. Lion Air bleef net als voorheen vliegtuigen laten crashen rond taxibanen. Bij de Indonesische autoriteiten ontbrak het aan de politieke wil om daar iets tegen te doen. Het is geen geheim dat Rusdi Kirana efficiëntie belangrijker vond dan regels. Onlangs heeft hij duidelijk laten blijken dat hij Boeing ook arrogantie en minachting verweet. ‘Ze kijken neer op mijn luchtvaartmaatschappij en op mijn land,’ zei hij tegen Reuters. ‘Ze behandelen ons als een derdewereldland.’

Het was misschien onvermijdelijk dat de relatie tussen Boeing en Lion Air lastig zou blijken. Dat Boeing ’s werelds meest vooraanstaande fabrikant van commerciële vliegtuigen is, komt voor een deel doordat het bedrijf een samenhangende ontwerpfilosofie heeft ontwikkeld waarin de laatste verdedigingslinie altijd de vliegenierskunst van piloten was. Dat was logisch in een tijd dat vliegtuigen kwetsbaar waren voor weersomstandigheden, nogal eens gebreken vertoonden en piloten geregeld ingrepen om te voorkomen dat hun vliegtuig neerstortte. Maar in de jaren tachtig was de situatie veranderd. Technisch was er toen veel verbeterd en ongelukken werden nog maar heel zelden veroorzaakt door mankementen aan de vliegtuigen, en bijna altijd door fouten van de piloten. Dit gebeurde in een tijd dat luchtvaartmaatschappijen werden gedereguleerd, prijsvechters opkwamen, in ontwikkelingslanden grote nieuwe markten ontstonden, pilotenorganisaties geen rol meer speelden, pilotensalarissen sterk daalden en vliegenierskunst wereldwijd afkalfde doordat men steeds meer vertrouwde op de automatisering in de cockpit, en doordat lopendebandopleidingen het vliegen puur theoretisch benaderden.

Boeing hield ondanks al deze veranderingen vast aan zijn piloot-gerichte vliegtuigontwerp, maar in het Franse Toulouse durfden de betrekkelijke nieuwkomers van het Europese consortium Airbus hier wél op in te spelen. Onder leiding van technisch directeur Bernard Ziegler, een voormalige militaire testpiloot met een heel eigen visie, besloot Airbus om het tegen Boeing op te nemen en een nieuw robotvliegtuig te maken dat een oplossing bood voor het snel toenemende gebrek aan vliegenierskunst. Dit toestel zou minimale pilotenvaardigheden vragen, grotendeels dankzij digitale besturingssystemen die de piloot veel werk uit handen namen; ongewenste besturingseigenschappen werden teruggedrongen en er werden piloot-proof beschermingsmechanismen ingebouwd tegen bijvoorbeeld overtrekken, te sterk zijdelings overhellen en spiraalduiken. De gedachte erachter was dat het publiek niet langer tegen vliegtuigen beschermd hoefde te worden, als Airbus ervoor kon zorgen dat de vliegtuigen zichzelf beschermden tegen piloten.

Deze aanpak stond lijnrecht tegenover die van Boeing. Ziegler kondigde aan dat hij een vliegtuig zou bouwen dat zelfs zijn concierge zou kunnen vliegen. Met die impliciete belediging haalde hij zich de woede van sommige Franse piloten op de hals, die ook in die tijd al een hoge pet van zichzelf ophadden. Ziegler vertelde me dat hij doodsbedreigingen kreeg en een tijdje onder politiebeveiliging leefde. Maar zijn inspanningen leverden wel het slimste vliegtuig op dat ooit is gebouwd: een toestel voor de middellange afstand met twee rijen stoelen, een waar ‘fly by wire’-meesterwerk: de A320. Het kwam in 1988 de wereldmarkt op als voorloper op alle volgende Airbus-toestellen en is inmiddels al dertig jaar lang verwikkeld in een verbeten concurrentieslag met de betrekkelijk conventionele 737’s van Boeing.
Je zou misschien denken dat de 737 steeds meer nadelen zou hebben gekregen gezien de Nieuwe Wereld-kwaliteiten van de A320, maar voor zover ik weet slagen piloten er nog steeds in om evenveel A320’s als 737’s te crashen, voornamelijk uit verwarring over automatische instellingen. Ook in positievere opzichten ontliepen de 737 en de A320 elkaar niet veel: een even groot laadvermogen, dezelfde vliegprestaties, even hoge operationele kosten, even grote winstgevendheid.

Neo

Dat dreigde te veranderen in 2010, toen Airbus met een nieuwe versie van de 320 kwam, de Neo (New engine option), die grote verbeteringen beloofde op het gebied van brandstofverbruik, bereik en laadvermogen. Het jaar daarop waarschuwde American Airlines dat het overwoog Boeing te verlaten en honderden toestellen van het nieuwe Airbus-type te kopen. Boeing zette in allerijl een programma op om een nieuw ontwerp van de 737 te maken, de vleugels aan te passen en andere veranderingen aan te brengen om de prestaties van het vliegtuig te verbeteren en het een duidelijk voordeel te geven boven de A320 Neo.

Het kostte vijf jaar om deze spoedklus te klaren. Boeing noemde het resultaat de Max. Om de kosten te drukken moest, net als bij eerdere versies van de 737, het nieuwe ontwerp binnen de oorspronkelijke FAA-certificering uit 1968 van dit type passen en niet officieel als nieuw vliegtuig behandeld worden. Airbus stelde dezelfde eisen aan de Neo. In het marketingmateriaal vergeleek Boeing de Max met de eerdere Next-Generation-737: ‘Dezelfde eisen aan de piloot, dezelfde handling op de grond, hetzelfde onderhoudsprogramma, dezelfde vluchtsimulators, dezelfde betrouwbaarheid.’ Even belangrijk was dat het toestel dezelfde vliegeigenschappen moest hebben. Dit was nodig om aan de regels te voldoen, wilde de Max niet als een nieuw type vliegtuig worden geclassificeerd, wat een lastige procedure met zich mee zou brengen. En daar zat een probleem. Testpiloten van Boeing ontdekten dat de Max ongewone overtrek-karakteristieken had wanneer de welvingskleppen omhoog stonden en de motoren stuwkracht gaven.

Aerodynamische overtrek

Aerodynamische overtrek speelt een belangrijke rol in het Boeing 737-verhaal, dus laten we daar even bij stilstaan. Hoe sneller een vliegtuig vliegt, hoe lager de invalshoek hoeft te zijn om de noodzakelijke lift te geven. Andersom: hoe langzamer een vliegtuig vliegt, hoe groter de invalshoek moet zijn. Maar op een bepaald punt wordt de invalshoek zo groot dat de lucht er niet meer gladjes langs kan stromen. Wanneer het vliegtuig die kritieke invalshoek nadert, komt er om te beginnen een waarschuwing voor overtrek in de cockpit. In de 737 is dat een ratelende ‘stickshaker’ waardoor de stuurknuppels gaan trillen, een dringende waarschuwing aan de piloot om de neus omlaag te brengen. Reageert de piloot niet, dan ontstaat een turbulente luchtstroom over de bovenkant van de vleugels, waardoor het vliegtuig soms gaat schokken, voordat de luchtstroom de vleugels helemaal loslaat op het kritieke punt van de overtrek. Op dat punt verliezen de vleugels een groot deel van hun lift, wordt het moeilijk het rollen van het vliegtuig te beheersen en zakt de neus onvermijdelijk in de zogenaamde G-break, zo genoemd omdat hij voelbaar kan zijn als een kortstondige vermindering van de normale 1G zwaartekracht.

De neus kan ver omlaag gaan, bij een klassieke 737 meestal tot rond de 30 graden. Nu volledig overtrokken belandt het vliegtuig in een steile afdaling met lage luchtsnelheid, een toestand die ‘mushing’ wordt genoemd en die, als er niets aan wordt gedaan, tot een rampzalige klap tegen de grond zal leiden. Dat duurt niet lang. In juni 2009, toen een Air France-bemanning in een Airbus 330 op een vlucht van Rio de Janeiro naar Parijs overtrek veroorzaakte, kostte het maar drie minuten en 30 seconden om van een hoogte van 38.000 voet naar het oceaanoppervlak te dalen. Dat was van het begin tot het eind een oefening in slechte vliegenierskunst. Onderzoekers hebben later vastgesteld dat de Air France-vlucht – een zware jet die bij absurd hoge invalshoeken in overtrek raakte – op een hoogte van 12.000 voet het punt passeerde waarop ingrijpen nog mogelijk was. Vanaf daar was het precies zoals een copiloot zei voordat ze te pletter sloegen op de Atlantische Oceaan: ‘Godverdomme, we zijn dood.’

Over de overtrek-eigenschappen van de Max, die indirect te maken hebben met de ongelukken, is van verschillende kanten gemeld dat het vliegtuig een ongebruikelijke neiging heeft om over te hellen wanneer het met hoge invalshoeken wordt gevlogen, veel hoger dan het punt waarop de stickshaker begint te waarschuwen en dan piloten ooit zullen doen. Maar overhellen bij overtrek is typerend voor alle jets met onderhangende motoren, en deze neiging was bij de Max wel iets sterker dan bij eerdere 737’s, maar verschilde waarschijnlijk niet genoeg om de FAA te verontrusten tijdens de test- en certificeringsprocedure van het vliegtuig. Een geheel andere nieuwe eigenschap baarde de toezichthouder echter wel zorgen. Tijdens overtrektesten in de Max bleek dat er al snel sprake was van ‘buffet’ (trilling van het hoogteroer), en dat de G-break, als die optrad, ongebruikelijk licht was. Belangrijker nog: terwijl het vliegtuig overtrek naderde, werd binnen de buffetzone de besturing niet op liniaire wijze zwaarder – door de noodzakelijke tegendruk op de stuurknuppel – zoals in de eerdere 737’s en zoals de certificeringsstandaard vereiste. Als kleine gedragsafwijking was dit niet erg zorgwekkend, en het trad op onder vluchtomstandigheden waarin verkeersvliegers nooit terechtkomen. Maar wilde de Max niet als een geheel nieuw model worden bestempeld, dan moest er iets gedaan worden aan dit besturingskrachtprobleem.

Sommigen bij Boeing pleitten voor een verandering in de aerodynamische eigenschappen van het vliegtuig, maar die aanpassingen zouden veel tijd kosten en kostbaar zijn, en Boeing had haast. De oplossing die het bedrijf koos was om kunstmatige besturingskracht te creëren met een heel nieuw geautomatiseerd stabiliseringssysteem, het MCAS, dat op het juiste moment een fikse stabilotrim uitvoert en zo extra snel de neus omlaag brengt, grotendeels berekend naar invalshoek. Er waren nog twee voorwaarden waaraan moest zijn voldaan om de MCAS te activeren: de welvingskleppen moesten omhoog staan en de automatische piloot moest uitgeschakeld zijn. De logica van deze voorwaarden is duidelijk, daar zullen we hier niet verder op ingaan. Na enige aanvankelijk gebreken produceerde het systeem een besturingskracht die heel sterk op die van de eerdere 737-modellen leek, en zo kon de Max een kostbare hercertificering vermijden. De kunstmatige kracht was op het eerste gezicht zelfs zo realistisch dat Boeing zichzelf (en de FAA) ervan overtuigde dat het niet nodig was om toekomstige piloten van het vliegtuig te informeren over het MCAS. Dat betekende dat de mogelijkheid van een fout in kruisvlucht – waarbij de neus omlaag gaat waar hij dat normaalgesproken niet zou doen – ook niet zou worden aangepakt. Boeing geloofde dat zo’n fout zich in het ergste geval zou voordoen als een op hol geslagen trim, een probleem dat elke piloot kon oplossen. In de 737 zitten twee opvallende tuimelschakelaars op de middenconsole die alleen dienen om op een dergelijke gebeurtenis te reageren – een piloot zet ze om als hij de elektronische trim wil uitschakelen. Ze worden de ‘trim-cutout’-schakelaars genoemd. Ze zijn groot en dik en zitten vlak achter de gashendels. Er is op de hele wereld geen 737-piloot die ze niet kent. Boeing ging ervan uit dat 737 Max-piloten, als het nodig was, die schakelaars zouden omzetten, net zoals generaties 737-piloten dat altijd hadden gedaan. Dan zou het hele incident hooguit 30 seconden duren. Dit bleek een achterhaalde aanname.

Normaal gesproken is het geen intellectuele uitdaging om een Boeing te vliegen

Het duurde verscheidene maanden, waarin langzaam en met tegenzin de onderzoeksresultaten werden vrijgegeven, voordat het verhaal achter de tragedie van Lion Air 610 kon worden verteld. Dat verhaal begint eigenlijk drie dagen voor het ongeluk, toen hetzelfde vliegtuig – met ander vluchtnummer en andere Lion Air-bemanningen – gebreken bleek te vertonen in de meters die luchtsnelheid en hoogte aangaven aan de (linker)kant van het scherm van de gezagvoerder. Deze storing werd niet op de juiste manier aangepakt. De meters krijgen hun gegevens van een reeks sensoren op het oppervlak van het vliegtuig. Een tweede stel onafhankelijke dubbele sensoren stuurt zijn gegevens naar het scherm (rechts) van de copiloot. Een derde systeem levert onafhankelijke gegevens als extra reserve en biedt de mogelijkheid voor intuïtieve probleemoplossing wanneer een van de drie systemen faalt: als twee wijzers hetzelfde aangeven en de derde iets anders, is die ene afwijkende natuurlijk degene die genegeerd moet worden. Deze combinatie verklaart waarom het normaal gesproken geen intellectuele uitdaging is om een Boeing te vliegen. Daar komt bij dat het vliegtuig ook een alarm geeft wanneer wijzers voor luchtsnelheid of hoogte verschillende waarden aangeven.

Alle onjuiste meldingen in dat vliegtuig deden zich altijd alleen voor aan de kant van de gezagvoerder. De respectievelijke bemanningen schreven ze telkens op. Tussen vluchten door, als het vliegtuig aan de grond stond, voerden technici ingebouwde tests uit, kregen ze geprogrammeerde antwoorden en deden ze de gedachteloze uit/aan-resetpogingen zoals die altijd bij servicecenters van automatiseerders worden gedaan. Het werkte in dit geval allemaal niet, maar de technici bleven de foutmeldingen negeren en het vliegtuig goedkeuren om te vliegen. Twee dagen voor de laatste vlucht was het vliegtuig op Bali en deden technici het allemaal nog eens. Bovendien vervingen ze, als reactie op een foutmelding die een mogelijke storing in invalshoekinformatie aangaf, de invalshoek-vaan op de neus van het vliegtuig aan de kant van de gezagvoerder. Invalshoek-vanen staan bloot aan de wind en zijn kwetsbaar voor inslagen, ijsvorming en slijtage. De vervangende vaan die op Bali op dit vliegtuig werd gezet was ouder dan het vliegtuig zelf. Het was een gebruikt onderdeel, geleverd door een leverancier in Miramar, Florida, en een jaar daarvoor naar Lion Air verzonden. In het onderhoudslog op Bali vermeldden de technici van het bedrijf dat ze de invalshoek-vaan hadden vervangen en getest. Ze schreven: ‘Installatietest en warmte-testresultaat goed.’

Kakkerlakkensteeg

Ik had mijn twijfels of die tests inderdaad waren gedaan, en ik zei daar iets over tegen John Goglia, een nuchtere Bostonian, die 35 jaar als luchtvaartmonteur heeft gewerkt en ook nog negen jaar lid was van de uitstekende onderzoeksraad voor de veiligheid van de Amerikaanse overheid, de National Transportation Safety Board. Goglia heeft de onderzoeken rond de 737 Max nauwlettend gevolgd. Over de Lion Air-monteurs zei hij: ‘Ze deugen niet. Ze dachten op Bali dat ze het probleem hadden gevonden. Dus vervingen ze het ene probleem door het andere – een twijfelachtig onderdeel uit de Kakkerlakkensteeg in Miami. Uit de Kakkerlakkensteeg komen tonnen verdachte, niet goedgekeurde onderdelen. Veel van die reparatiebedrijven in Miami zijn gewoon schroothandelaars.’ En de monteurs van Lion Air? Hij zei: ‘Ze hebben het niet afgemaakt, wat er ook in het logboek staat. Ze hebben geen adequate systeemcheck gedaan.’ Hadden ze dat wel gedaan, dan hadden ze volgens Goglia gezien dat het onderdeel niet werkte.

Volgens het officiële verhaal, dat, als je de weglatingen niet meerekent, grotendeels wel lijkt te kloppen, kwam er een verse bemanning aan voor de volgende vlucht, een nachtvlucht van 600 mijl westelijk van Jakarta; een technicus toonde de nieuwe gezagvoerder het onderhoudslogboek en vertelde hem dat de invalshoeksensor aan de linkerkant vervangen was. De gezagvoerder gaf dit door aan de copiloot en zei dat hij zelf zou vliegen. Ze zouden een lifter meenemen in de cockpit, die vlak achter hen zou zitten. Dit was een piloot die geen dienst had en, volgens een Indonesische piloot die ik heb gesproken, als gezagvoerder op de 737 Max werkte voor een dochtermaatschappij van Lion Air. Om onnavolgbare redenen werd deze man in latere Indonesische verslagen niet vermeld. Toen ik een van de leiders van het onderzoek vroeg waarom hij niet was vermeld, legde die uit dat dit kwam doordat de onderzoekers het te druk hadden gehad.

Pas kortgeleden en met tegenzin hebben de Indonesiërs de aanwezigheid van de derde piloot toegegeven, en bleek die uiteindelijk een belangrijke rol te hebben gespeeld.
Geen van de bemanningsleden op Bali werd met name genoemd, en het was onmogelijk toegang tot hen te krijgen. Het vliegtuig steeg om 10.20 uur in de avond op met 189 mensen aan boord, of 190 als je het spook in de cockpit meetelt. Onmiddellijk nadat het toestel los was gekomen van de grond ging het mis met de luchtsnelheidsmeter van de gezagvoerder, er verschenen waarschuwingen voor tegenstrijdige luchtsnelheids- en hoogtegegevens op zijn vluchtscherm en zijn stickshaker begon de stuurknuppel te laten trillen als waarschuwing dat een overtrek dreigde.

De Balinese piloot had genoeg verstand van zaken om zich te realiseren dat het hier ging om een probleem met de informatievoorziening – niet om een echte overtrek, een situatie waarbij het toestel zo snel hoogte wint dat het te veel snelheid verliest en kan neerstorten. Er werd geen directe melding van gemaakt, maar hij moet ogenblikkelijk hebben begrepen dat de vermoedelijke boosdoener het vervangende invalshoekvaantje aan zijn kant was. De stick shaker, een mechanisme dat de stuurknuppel doet trillen om de piloot aan te zetten tot actie om een potentieel gevaarlijke situatie te voorkomen, van de copiloot trilde niet. De tweede invalshoeksensor werkte naar behoren. De gezagvoerder wist het vliegtuig stabiel te houden tijdens het uitklimmen, stelde vast dat de indicatoren aan de rechterkant overeenkwamen met de standby-instrumenten en gaf het toestel in handen van de copiloot, met de instructie om het gebruikelijke schema te volgen voor het intrekken van de flaps en om het vliegtuig vervolgens net als anders in een stabiele positie te brengen. De overdracht verliep prima. De stick shaker bleef trillen. Dat was vervelend, maar meer ook niet.

Geen van de piloten in de cockpit was bekend met dit gegevens of had ooit gehoord van MCAS

Maar plotseling veranderde er iets. Wat tot dan toe een informatieprobleem was geweest, werd ineens een besturingsprobleem. Niet lang nadat de flaps waren ingetrokken leek het vliegtuig een eigen wil te krijgen, en ineens viel de neus weg. Dat ging kennelijk gepaard met een dermate heftige schok dat enkele passagiers begonnen te bidden. Het wegvallen van de neus werd veroorzaakt door het MCAS dat ingreep omdat aan de drie voorwaarden tegelijk was voldaan: de flaps stonden omhoog, de autopilot was uitgeschakeld en de invalshoeksensor van de piloot signaleerde overtrek.

Een van de verbijsterende tekortkomingen in het ontwerp van Boeings MCAS is het feit dat er weliswaar twee onafhankelijke invalshoeksensoren zijn, maar dat het niet noodzakelijk is dat de gegevens van beide sensoren overeenkomen voordat het systeem tot de slotsom komt dat er sprake is van overtrek. Geen van de piloten in de cockpit was bekend met dit gegevens of had ooit gehoord van MCAS. In hun beleving was er sprake van een op hol geslagen stabilisatiesysteem – een zogeheten runaway trim – zoals Boeing min of meer had verwacht. Maar er waren twee kenmerken die hen mogelijk in verwarring hebben gebracht. Het eerste was de hevigheid van de neergaande neusbeweging, die twee keer zo snel ging als bij een ‘gewone’ instabiliteit – vandaar de biddende passagiers. Het tweede verschil was dat het maar zo’n tien seconden duurde, waarna het vijf seconden ophield, om vervolgens weer te beginnen. Dat patroon herhaalde zich en zou zich blijven herhalen tot aan de grenzen van wat mogelijk was, een extreme onbalans die tijdens een reguliere vlucht nooit voorkomt. Dat is nog een verbijsterend aspect van het systeem: het automatisch omlaag sturen van de neus is bedoeld voor een gevoel van controle, maar doordat zich dit keer op keer kon voordoen, kon het vliegtuig onbeheersbaar kon worden. Van alle mensen die ik heb gesproken bij Boeing, Airbus en de N.T.S.B. [Amerikaans Agentschap voor Transportveiligheid] heeft niemand me duidelijk kunnen maken wat de logica hierachter was.

Het bijregelen door het MCAS kan worden voorkomen of zelfs uitgeschakeld door tegenstuur te geven met behulp van de duimschakelaars op de stuurknuppel, maar in alle verwarring bij de vlucht boven Bali werd dit niet effectief uitgevoerd. Na drie MCAS-ingrepen zei de copiloot dat zijn stuurknuppel zo zwaar was geworden dat hij de neus nauwelijks hoog kon houden. Dit was zo’n zes minuten na het opstijgen en het toestel vloog nog altijd in een rechte lijn vanaf de startbaan. De gezagvoerder maakte officieel melding van een noodsituatie met een ‘pan-pan’-oproep aan de luchtverkeersleiding. Hij maakte melding van problemen met de apparatuur en verzocht om toestemming rechtdoor te vliegen. De controller gaf toestemming en vroeg of de bemanning wilde terugkeren naar het vliegveld. ‘Stand by,’ antwoordde de piloot. Tijdens de twee minuten die volgden deed de copiloot zijn uiterste best om het toestel in de hand te houden terwijl de gezagvoerder alle checklists naliep om te kijken wat hij moest doen.

Spookpiloot

Uiteindelijk greep de spookpiloot op de achterbank in. Het valt niet te zeggen of hij een betere piloot was dan de andere twee of dat hij eenvoudigweg meer overzicht had. Hoe dan ook, hij stelde een voor de hand liggende ingreep voor: de elektrische stabilisatie (trim) uitschakelen door de schakelaars om te zetten. De gezagvoerder zette de schakelaars om, de stabilisatie werd niet langer verstoord en de MCAS werd uitgeschakeld. Zo simpel was het.

Met een nog altijd trillende stuurknuppel aan de kant van de gezagvoerder en met de trimschakelaars op ‘uit’, vloog de crew zonder verdere problemen naar Jakarta. De stabilisatie werd wanneer nodig bijgesteld met behulp van de handmatige trimwieltjes aan weerszijden van de centrale instrumentenzuil in de cockpit, en het vliegtuig landde net iets voor middernacht. Onderzoekers lijken nog altijd niet te hebben ontdekt waarom de piloten bijna vijf minuten nodig hadden voor iets wat normaal gesproken een handeling van nog geen halve minuut zou zijn geweest, en waarom de oplossing afkomstig moest zijn van een gast in de cockpit. Dergelijke vragen werden al snel overschaduwd toen de crew van vlucht 610 niet in staat bleek een ramp af te wenden.

Nadat de piloot in Jakarta naar de gate was getaxied, informeerde hij een mecanicien over ‘het probleem met het vliegtuig’. In het onderhoudslogboek werden slechts drie onregelmatigheden genoteerd: de verkeerde gegevens van de snelheids- en hoogte-indicatoren van de gezagvoerder en de verlichting van het waarschuwingslampje dat betrekking heeft op een systeem dat bekend staat als Feel Differential Pressure. Dat was alles. De gezagvoerder had kennelijk geen melding gemaakt van problemen met het onlangs geïnstalleerde invalshoekvaantje, of met de stickshaker, of van de onbeheersbare stabilisatie, of van de positie van de schakelaars om de automatische stabilisatie uit te schakelen. Als dat inderdaad zo is, dan is er vrijwel geen andere conclusie mogelijk dan dat er sprake was van ernstige en grove nalatigheid. Dave Carbaugh, de vroegere testpiloot van Boeing, laat zich hier betrekkelijk mild over uit. ‘Ik neem aan dat de piloot heeft opgeschreven wat je in het logboek ziet staan, en dat hij iets tegen onderhoud heeft gezegd als: “Hé, de trim deed het niet goed en we moesten de schakelaars gebruiken om de stabilisator uit te zetten en we hebben het toestel de hele vlucht handmatig bestuurd,”’ zegt hij. ‘Daar heeft onderhoud verder niets mee gedaan, want het toestel was teruggekeerd naar Jakarta. Ze hebben gewoon de foutmeldingen gecheckt en het toen voor gezien gehouden. Dat lijkt mij het meest waarschijnlijke. Ze wilden die kist zo snel mogelijk weer vrijgeven.’

Afgaande op wat er in het dossier staat, hebben de mecaniciens in reactie op de opmerkingen van de piloot een aantal luchtverkeersgegevens-units doorgespoeld, een elektrische plug schoongemaakt en een aantal tests gedaan, waarvan de uitslagen positief waren. Gezien de ernst van wat zich die nacht had afgespeeld, was dit verslag zo onzinnig dat ik me afvroeg of het genoemde onderhoud überhaupt was uitgevoerd. Ik was niet de enige die met vragen zat. John Goglia, die ongekend veel kennis van zaken heeft, deelde mijn zorgen. Vervalste onderhoudsrapporten? Het komt vaak genoeg voor en is moeilijk te achterhalen. Een van de achterliggende redenen is dat niemand verwacht dat een toestel de volgende dag zal neerstorten. Zoals Goglia zegt: ‘Beweren ze echt dat ze het luchtdrukmeetsysteem van een toestel met achthonderd vlieguren hebben doorgespoeld? Dat lijkt me een duidelijk teken.’ Over de Balinese crew zegt hij: ‘Ze taxiën naar de gate. Ze hadden een ernstig waarschuwingssignaal in de vorm van de trillende stuurknuppel. De belangrijkste boosdoener was de invalshoekindicator. Maar ze zeggen niets? De trim-schakelaars zijn uitgeschakeld. Ze verlaten het vliegtuig. De volgende ochtend komt de crew van het ongeluk. Ze lopen de checklist na. Die twee schakelaars staan nog altijd op ‘uit’? Zetten ze die om? Het is onbekend wie dat heeft gedaan. De copiloot? Wist hij niet wat hij deed? Heeft hij niets tegen de gezagvoerder gezegd?’

Het is moeilijk te geloven dat een piloot die een cockpit betreedt zo nonchalant is

Het is moeilijk te geloven dat een piloot die een cockpit betreedt zo nonchalant is. Maar één ding is duidelijk: tijdens de fatale vlucht die volgde, heeft geen enkel lid van de bemanning ook maar een seconde aan die schakelaars gedacht.

De crew van de fatale vlucht 610 van Lion Air – met gezagvoerder Bhavye Suneja en zijn co-piloot Harvino – arriveerde nog voor zonsopgang op het vliegveld om zich voor te bereiden op de vlucht. Beide piloten hadden een pro-formatraining gevolgd over een op hol slaand stabilisatiesysteem in de simulatoren van Lion Air (hint: let er maar eens op in Sim Ride No. 3), maar ze hadden nog nooit gehoord van het MCAS-systeem en ze konden met geen mogelijkheid uit het onderhoudslogboek opmaken dat de recente gebreken van het vliegtuig geen van alle waren opgelost, dat sommige aantekeningen in het logboek mogelijk vals waren, dat er tijdens de vorige vlucht sprake was geweest van ernstige problemen die niet waren gemeld, noch opgelost, of dat het vaantje aan de kant van de gezagvoerder een goedkoop geval uit de Kakkerlakkensteeg was, dat ook nog eens 20 graden uit het lood stond. In plaats daarvan meenden ze over een mooi, nieuw vliegtuig te beschikken dat in prima staat verkeerde.

Dat valt niet alleen op te maken uit de vluchtgegevens die zijn uitgeplozen, maar ook uit enkele inkijkjes in de cockpit aan de hand van samenvattingen van de audio-opnamen. Suneja bestuurde het vliegtuig. Op de startbaan leek er niets aan de hand, maar zodra hij de stuurknuppel naar zich toe haalde en het vliegtuig zich losmaakte van de grond, sloeg de invalshoeksensor op hol, deed de stickshaker het instrumentarium aan de linkerkant trillen en kreeg Suneja op zijn display niet langer de juiste gegevens te zien over de snelheid en de hoogte. Met andere woorden: het vliegtuig gedroeg zich net zo vreemd als de avond ervoor. Ook nu weer was aan de kant van de copiloot alles in orde. Suneja gaf de besturing echter niet over aan Harvino, maar bleef zelf aan de stuurknuppel zitten, al trilde die nog zo hevig.
In de nasleep van het ongeluk bleek dat het waarschuwingslampje dat had moeten aangeven dat de twee invalshoekensensoren verschillende signalen gaven, in dit vliegtuig ontbrak omdat het bij de Max deel uitmaakte van een optioneel pakket. In eerdere modellen behoorde dit lampje tot het standaard instrumentarium. Deze verandering was het gevolg van een fout ergens diep in de Boeing-structuur.

Sindsdien hebben criticasters het bedrijf aan de schandpaal genageld omdat ze het heel lastig zouden hebben gemaakt het MCAS bij te stellen wanneer dat foutieve indicaties van overtrek krijgt. Maar in werkelijkheid is het MCAS heel makkelijk bij te stellen – gewoon die beruchte schakelaars omzetten en het systeem is uitgeschakeld. Bovendien: als uit het onderhoudslogboek blijkt dat twee dagen eerder een van de invalshoeksensoren is vervangen en vervolgens de stickshaker aan die kant begint te trillen terwijl de andere stickshaker dat niet doet, heb je echt niet zo’n lullig lampje nodig om te bedenken wat er aan de hand is. Maar goed, het inzicht dat de invalshoekgegevens van elkaar verschillen – ongeacht hoe de piloot al dan niet tot die conclusie komt – doet voor dit ongeluk niet ter zake, dus dat laten we verder buiten beschouwing.

Toen de stickshaker begon te trillen, had Suneja kunnen besluiten de vlucht af te breken en ogenblikkelijk om te keren. In plaats daarvan verzocht Harvino de luchtverkeersleiding om toestemming door te vliegen in een stabiele positie waardoor Suneja en hij zouden kunnen uitzoeken wat er aan de hand was. De stemming in de cockpit was rustig. Toen Harvino melding maakte van een ‘besturingsprobleem’, had hij het bij het verkeerde eind. Er was sprake van een geactiveerde stickshaker en wat onbetrouwbare gegevens, maar het nog onbekende MCAS had nog niet ingegrepen omdat de flaps nog niet waren ingetrokken. Het enige bestúringsprobleem dat ze hadden kwam door een slordigheid van Suneja, die aan de stuurknuppel zat en even in een kleine daalvlucht kwam voordat hij de klim doorzette. Naar aanleiding van de daalvlucht vroeg de luchtverkeersleider welke hoogte hij wilde, en Harvino koos voor vijfduizend voet. Het was een slecht overdachte keuze die noodlottig zou blijken toen de piloten onder veranderende omstandigheden probeerden vast te houden aan die hoogte. Ik heb gesproken met een piloot van grote vliegtuigen, met wereldwijde ervaring, en hij zei dat hij in zo’n 737 zoveel mogelijk hoogte zou proberen te krijgen – waarschijnlijk iets van twintigduizend voet – en dat hij na de eerste paar foutsituaties de luchtverkeersleiding zou hebben genegeerd en ‘het toestel verdomme naar Nevada zou hebben gekeerd’. Waarmee hij bedoelde te zeggen dat hij zich alleen met de meest essentiële zaken zou hebben beziggehouden en zou hebben geprobeerd tijd te winnen.

Toen het toestel boven de 2150 voet kwam, trok Harvino de vleugelflaps in en op dat moment trad het MCAS voor het eerst in werking. Suneja werd overvallen door het tien seconden lang omlaag sturen van de neus op dubbele snelheid, resulterend in de val van zevenhonderd voet die door de luchtverkeersleider op de radar werd waargenomen. Suneja probeerde te corrigeren met de duimknoppen om de neus weer omhoog te trekken. Hij wist het vliegtuig weer te laten klimmen. De situatie werd nog ingewikkelder toen de luchtverkeersleider uitgerekend op dat moment opdracht gaf tot de eerste zinloze draai en formeel toestemming verleende om vijfduizend voet aan te houden. Harvino deed wat hem werd opgedragen. Vervolgens droeg Suneja hem op de flaps weer terug te zetten in hun vorige positie. Dat was de beste zet van die ochtend en het lijkt een goede vuistregel: als je in de cockpit iets doet wat een ongewenst effect oplevert, verspil dan geen tijd met zoeken naar verbanden – maak ongedaan wat je als laatste hebt gedaan.

Meer dan twintig aanvallen

Suneja wist dat ze te maken hadden gehad met een uit de hand gelopen stabilisatie. Toen ze de flaps weer hadden uitgeklapt (en zo het onbekende MCAS hadden uitgeschakeld) trad er geen runaway trim meer op. Dit zou een uitstekend moment zijn geweest om terug te keren. Maar in plaats daarvan bleef Suneja op vijfduizend voet vliegen en liet de flaps intrekken. Het kan zijn dat hij die keuze maakte omdat het toestel op een snelheid ten opzichte van de lucht vloog van meer dan driehonderd knopen (ruim 500 km/u), wat niet alleen heel snel is voor die hoogte maar ook minstens vijftig knopen harder dan de maximale flapsnelheid, en hard genoeg om een luid alarm te laten afgaan in de cockpit. Hij wist niet van het MCAS, dat is waar, maar hij had net een heftige runaway trim meegemaakt na het intrekken van de flaps, en je zou denken dat hij de tegenwoordigheid van geest zou hebben om de flaps met rust te laten en snelheid te minderen, of anders het vliegtuig verder te laten klimmen, waarmee hij hetzelfde effect zou bereiken en meer tijd zou winnen. Maar nee, hij hield zich braaf aan de vijfduizend voet, liet de gashendels met rust en trok de flaps in.

Dit keer was hij voorbereid toen het MCAS in werking trad en hij wist met veel moeite een duikvlucht te voorkomen door tegen te sturen. Het verrassende was dat het MCAS even stilviel maar daarna steeds weer opnieuw ingreep. Op de rechterstoel liep Harvino steeds wanhopiger allerlei checklists na, op zoek naar de juiste oplossing. Op de linkerstoel probeerde Suneja een hondsdolle hond in bedwang te houden. Het MCAS was snel en meedogenloos. Suneja had het op elk moment kunnen uitschakelen door de twee trimschakelaars om te zetten, maar dat is kennelijk nooit bij hem opgekomen en hij had geen spookpiloot in de cockpit die hem van advies kon dienen. De strijd hield nog zo’n vijf minuten aan, waarin het MCAS meer dan twintig aanvallen uitvoerde en steeds meer de overhand kreeg.

Even ter herinnering: de beweegbare achtervleugels aan de staart (ook stabilo genoemd) kunnen door het stabilisatiesysteeem worden bijgesteld om te voorkomen dat het vliegtuig gaat stampen (op en neer bewegen); de hoogteroeren zijn aan de achterzijde van het de achtervleugels bevestigd en worden bijgesteld om te voorkomen dat het vliegtuig om zijn as gaat draaien. Normaal gesproken werken deze twee beweegbare delen samen om hetzelfde doel te bereiken: neus omhoog met de stabilo of met het hoogteroer, neus omlaag met de stabilo of met het hoogteroer. Maar die wisselwerking verandert in het geval van een op hol geslagen stabilisatie. In het ongebruikelijke geval dat de piloot de elektrische trim in die situatie niet uitschakelt, moet het hoogteroer worden gebruikt om te voorkomen dat het vliegtuig onbestuurbaar wordt. Volgens de certificeringsstandaarden zal het hoogteroer daarin slagen op alle luchtsnelheden, tot aan de maximale snelheid, die zoals gezegd bij de 737 rond de 340 knopen ligt. Het lastige is echter dat wanneer de luchtsnelheid toeneemt, ook het effect van de beweegbare achtervleugels ten opzichte van de hoogteroeren toeneemt. Het wordt een hellend vlak. Als een onoplettende crew tijdens een mislukte stabilisatie de neus te ver onder de horizon laat zakken en reageert door het hoogteroer helemaal naar boven te zetten, dan zal de neus omhoog komen, zoals de certificeringsstandaard voorschrijft, maar mogelijk blijft hij nog zo lang onder de horizon dat de luchtsnelheid kan blijven toenemen en het toestel door de maximumsnelheid kan breken. Op dat moment valt de situatie onmogelijk nog te redden zonder de elektrische trim uit te schakelen.

Het is een ingewikkeld verhaal, al helemaal omdat het leek te helpen toen Suneja tegenstuur gaf om de hondsdolle hond in het gareel te krijgen, een effect dat nog eens werd versterkt door de grotere snelheid, zo zeer zelfs dat het verder naar beneden duiken voorkomen had kunnen worden, zelfs zonder de cut out-schakelaars om te zetten, zolang de piloten maar bleven knokken. Maar in de cockpit greep de paniek om zich heen. Zoveel is duidelijk, al hebben de Indonesische onderzoekers bar weinig losgelaten over de geluidsopnamen. De gegevens van de luchtverkeersleiding wijzen in dezelfde richting. Ineens hoorden ze de stem van de gezagvoerder, Suneja, en wat hij zei was nogal onsamenhangend. Het was duidelijk dat hij het wanhopige zoeken in de checklists had overgenomen en de stuurknuppel had overgegeven aan Harvino. Dat was een vergissing, want Harvino was niet in staat de aanvallen van het MCAS te pareren. Hij gaf met zijn duim een paar voorzichtige aanzetten tot het omhoog brengen van de neus en begon te bidden om een wonder. Het MCAS trok zich niets aan van zijn smeekbeden en joeg het toestel in een steeds steilere duikvlucht, met luchtsnelheden ver boven de snelheden waarop het toestel was berekend. Harvino probeerde zelfs niet meer de trimknoppen te gebruiken. Suneja haalde de stuurknuppel helemaal naar zich toe, deed vruchteloze pogingen het hoogteroer te gebruiken. De neus zakte steeds verder. De bemanning van een offshore-olieplatform zag het toestel vrijwel rechtstandig in zee duiken.

Grote vergissing

Het MCAS was een grote vergissing, zowel het ontwerp als de manier waarop het was geïmplementeerd. Het blijft onduidelijk wat er precies is misgegaan bij Boeing – wie welke beslissing heeft genomen, en waarom – maar in ieder geval is duidelijk dat er sprake is geweest van een collectief falen, en de FAA is daarin meegegaan. Desondanks lijkt Boeings aanvankelijk wat vlakke reactie op het verlies van Lion Air vlucht 610 niet zozeer ingegeven door angst of wroeging, maar door oprecht ongeloof over het feit dat deze twee piloten zo incapabel waren geweest dat ze in zee stortten als gevolg van een stabilisatieprobleem.

Acht dagen na het ongeluk bracht Boeing een wereldwijd bulletin uit voor 737 Max-piloten. Ook daarin werd niet gerept over het MCAS, maar gehamerd op het volgen van al bestaande procedures, zoals vastgelegd in de ‘Runaway Stabilizer Non Normal Checklist’ (NNC). Het bedrijf vond kennelijk dat men hiermee voldoende informatie had verstrekt. Intern werd echter druk gewerkt aan een aanpassing van het MCAS. Maar ondertussen vond het bedrijf het kennelijk niet nodig, zelfs niet na het ongeluk, om piloten lastig te vallen met een uitleg van het systeem. Een dag later herhaalde de FAA dezelfde informatie in de vorm van een zogeheten ‘Emergency Airworthiness Directive,’ een richtlijn om het flight manual aan te passen. Nog diezelfde dag volgden de Indonesiërs het voorbeeld van de FAA, en daarna ook de rest van de wereld. ‘Emergency’ is een woord waar urgentie uit spreekt, een urgentie die pas op dat moment tot Boeing leek door te dringen. Seattle werd bedolven onder verzoeken om informatie. Twee dagen later kwam Boeing eindelijk over de brug. Er werd een e-mail verstuurd van twee alinea’s, met als kop ‘Boeing Correspondence: Multi Operator Messages.’ In deze mail werd voor het eerst melding gemaakt van het MCAS.

Naar later zou blijken was de situatie veel ernstiger dan Boeing zich realiseerde – zo zeer zelfs dat het verstrekken van uitvoerige beschrijvingen van het MCAS niet kon voorkomen dat er nog een ongeluk zou plaatsvinden. Maar voor wat het waard is: als iemand mij er destijds naar zou hebben gevraagd, zou ik me achter het bedrijf hebben geschaard. Het leek heel onwaarschijnlijk dat de vergissingen van Lion Air zich binnen afzienbare tijd zouden herhalen. In mijn eigen carrière heb ik vier trim runaways meegemaakt, die hooguit tien seconden duurden: acht seconden van verbazing en twee seconden om de elektrische trim uit te schakelen. Dat is toch niet zo ingewikkeld? Toen ik dat zei tegen Larry Rockliff, een voormalig Canadees militair en een Airbus-testpiloot, reageerde hij nogal schamper. ‘Weet je,’ zei hij, ‘het is een feit dat de helft van de piloten tot de slechtsten van hun klas behoorden.’

Was het maar zo makkelijk. Bernard Ziegler, het brein achter het fly-by-wiresysteem van Airbus, heeft me ooit verteld dat het bedrijf tests heeft uitgevoerd waarbij bleek dat negentig procent van de piloten dacht in staat te zijn het maximale uit een vliegtuig te halen en de neus omhoog te kunnen brengen in een noodsituatie, terwijl in de praktijk slechts tien procent daarin wist te slagen. ‘Eerder o,1 procent,’ zei Rockliff. De reactie van Airbus was om de pull-ups te automatiseren en de computers het werk te laten doen. Boeing daarentegen bleef onverminderd vertrouwen op de piloten.

Dit voorjaar ben ik naar Lion City gereden, een compound op een uur rijden van het vliegveld van Jakarta. Daar wonen stewards en stewardessen en piloten in opleiding volgen er een opleiding aan de grond van zo’n zes maanden, waarna ze vier tot vijf maanden gaan trainen in een Cessna 172. Na afsluiting van dit traject hebben ze baangarantie als copiloot bij de Lion Air Group. De pedagogische aanpak is die van een productielijn, zonder ruimte voor creativiteit of het onverwachte. Het collegegeld bedraagt zestigduizend dollar. Jaarlijks studeren hier honderdvijftig tot tweehonderd studenten af. Het slagingspercentage is een onwaarschijnlijke vijfennegentig procent. Op mijn vraag hoe dat hoge slagingspercentage valt te verklaren, legde het hoofd van de opleiding uit dat dat komt doordat er een toelatingstest is. Zo moeten de studenten in ieder geval een goede vooropleiding hebben. Met andere woorden: waar het gaat om het voorspellen van de competentie van de piloten beschikt Lion Air over het inzicht dat Boeing en Airbus lang hebben ontbeerd. Die laatste twee bedrijven zijn tientallen jaren op zoek geweest naar de juiste antwoorden.

In Lion City stond ik voor een klas keurig geschoren aspirant-piloten met kortgeknipt haar, netjes in uniform en met een smalle, zwarte stropdas – de nieuwe checklist-kinderen van de mondiale luchtvaart. Ik wist niet wat ik moest zeggen en zei dus maar: ‘Gefeliciteerd.’ Als één man antwoordden ze braaf: ‘Dank u wel.’ Het bezoek maakte me veel duidelijk. Boeing is zich bewust van het bestaan van deze en soortgelijke academies, overal ter wereld. De situatie is duidelijk ernstig. Ik verliet Lion City, ontsteld over het feit dat Boeing niet voortvarender heeft gereageerd op de problemen waar het bedrijf zich nu voor geplaatst ziet.

Het tweede ongeluk

Het tweede ongeluk vond plaats toen Ethiopian Airlines vlucht 302, een 737 Max die met 157 passagiers op weg was naar Nairobi, zich vlak bij Addis Ababa in de grond boorde. Het vliegtuig werd bestuurd door een 29-jarige gezagvoerder, Yared Getachew, die tien jaar eerder de productielijn-opleiding van de luchtvaartmaatschappij had doorlopen en die er 8122 vlieguren op had zitten. Zijn copiloot was de vijfentwintigjarige Ahmed Nur Mohammod Nur, die de academie net een paar maanden daarvoor had afgerond en die als copiloot op een 737 was begonnen op het moment dat hij nog maar 154 vlieguren had. Sindsdien waren daar nog 207 vlieguren bij gekomen.

Beide mannen waren op de hoogte van de tragedie van Lion Air. Ze waren geïnstrueerd over het MCAS-systeem en ze waren bekend met het principe: dat het keer op keer kon zorgen voor een tien seconden durende heftige neerwaartse neusbeweging, dat het in bedwang kon worden gehouden door alles uit de trimknoppen op de stuurknuppel te halen om tegenstuur te geven, dat het niet geactiveerd zou worden zolang de flaps waren ingetrokken of zolang de autopilot was ingeschakeld, dat het systeem kon worden uitgeschakeld door op het middenpaneel de inmiddels welbekende schakelaars van de elektrische trim uit te zetten, en dat het vliegtuig vervolgens kon worden gestabiliseerd met behulp van het handmatige trimwiel.

Het vliegtuig draaide om 08:38 de startbaan op met een standaard take-off stand van de flaps en met Getachew aan de stuurknuppel. Meteen na het opstijgen gaf de invalshoekindicator aan zijn kant de geest, waarna de stuurknuppel waarschuwend begon te trillen en hij geen betrouwbare informatie meer kreeg over de luchtsnelheid en de hoogte. Het is niet duidelijk waarom de invalshoekapparatuur het liet afweten. Het vaantje aan die kant leek het originele vaantje te zijn. Net als in Indonesië waren alle gegevens aan de kant van de copiloot duidelijk wel correct, want een vergelijking met de standby instrumenten leidde er niet toe dat de stickshaker werd geactiveerd. Vliegenierskunst voor beginners. Gesneden koek voor vrijwel elke piloot. Grofweg een minuut na het opstijgen en zo’n duizend voet boven de grond, schakelden ze de autopilot aan de kant van de gezagvoerder in. Het was een merkwaardige keuze om juist de autopilot aan de kant van de gezagvoerder te gebruiken, want het was duidelijk dat de apparatuur aan die kant haperde, maar de autopilot loste de problemen soepeltjes op. Het vliegtuig schokte een beetje, wellicht omdat de luchtgegevens van de gezagvoerder onduidelijk waren.

Hoewel de gezagvoerder wist wat er in Indonesië gebeurd was, gaf hij de copiloot de opdracht de kleppen uit te schuiven

Enkele seconden later mocht de vlucht van de luchtverkeersleiding stijgen naar 34.000 voet. Ondanks de problemen in de cockpit hoorde de copiloot de boodschap. Hij veranderde de stand van de autopiloot, tikte de doelhoogte in en koos, blijkbaar uit gewoonte, een stijgsnelheid van 238 knopen. En op precies dit moment nam ook Getachew een heel domme beslissing. Hoewel de stickshaker geactiveerd was en dat waarschijnlijk te maken had met een foute meting van de invalshoek aan zijn kant, hoewel hij wist wat er in Indonesië gebeurd was, hoewel hij informatie had gekregen over de MCAS en hoewel hij moest terugkeren naar de luchthaven, gaf hij Mohammod de opdracht de kleppen uit te schuiven. Mohammod deed wat gevraagd werd en vijf seconden later schakelde de automatisch piloot uit, misschien omdat de aanwijzingen van de gezagvoerder nog meer dan voordien alle kanten op schoten. Getachew gaf Mohammod de opdracht de luchtverkeersleiding te laten weten dat ze het vliegtuig niet onder controle hadden. Maar tot dan toe hadden ze alleen nog maar problemen gehad met de instrumenten en hun aanwijzingen.

Getachew had geen gas teruggenomen na het opstijgen en de MCAS trad nu in werking. Dit zorgde ervoor dat de neus negen seconden lang naar beneden werd geduwd en het toestel licht begon te dalen. Door die daling klonk de ‘don’t sink’-waarschuwing, omdat het toestel te laag vloog. Getachew trok de neus weer omhoog. De MCAS schoot weer in werking. Er volgden nog drie waarschuwingen over de lage koers. Getachew vroeg hulp bij de trim om de neus omhoog te krijgen, een onzinnige vraag omdat twee elektrische duimschakelaars niet meer kunnen dan een. Mohammod riep: ‘Stab trim-cutout! Stab trim-cutout!’ Getachew ging ermee akkoord. Mohammod haalde de schakelaars over. Dat had het einde van het verhaal moeten zijn, maar dat was het niet.

Het vliegtuig was nu zo ver uit positie dat Getachew zijn stuurknuppel half achteruit moest houden (dus het hoogteroer half omhoog) opdat de neus niet zou zakken. Het vliegtuig moest dringend opnieuw getrimd worden met het manuele trimwiel. Maar er was één groot probleem: de piloten hadden nog steeds geen gas teruggenomen na het opstijgen en het vliegtuig vloog nu horizontaal. Bovendien vloog het vliegtuig nu ook uitzonderlijk snel, zeker 25 knopen meer dan de operationele maximumsnelheid van 340 knopen. Het vliegtuig ging al gauw voorbij de maximale snelheid. De hoge snelheid was heel duidelijk te voelen in de cockpit, waar een waarschuwingssignaal afging. Desondanks dacht geen van de twee piloten eraan gas te terug te nemen en te vertragen. Op de opname van de vluchtgegevens was later te zien dat de gaskleppen tot het einde in de opstijgstand waren blijven staan.

De snelheid zorgde intussen voor zulke sterke aerodynamische krachten op de staart dat het manuele trimwiel de mechanische kracht niet had om ertegenin te gaan. De trim zat nu eigenlijk vast op de stand waarin de MCAS hem had gelaten – niet helemaal met de neus naar beneden, maar wel gevaarlijk in de verkeerde richting. De enige manier om het vliegtuig met deze snelheden opnieuw te trimmen was door het veel krachtiger elektrische mechanisme te gebruiken bij de duimschakelaars. Maar daarvoor moesten de piloten de cutout-schakelaar weer op ‘normaal’ zetten, waardoor het vliegtuig weer kwetsbaar zou worden voor nieuwe aanvallen van de MCAS.

Het ondenkbare

In de plaats daarvan gebeurde iets anders. Op bevel van Getachew zette Mohammod de cutout-schakelaars aan, blijkbaar niet zozeer om de duimschakelaar te gebruiken – Getachew probeerde het tweemaal, maar zonder veel overtuiging – maar om de autopiloot te reactiveren en zo de MCAS uit te zetten. De gegevens laten vier snel opeenvolgende pogingen zien om de autopiloot aan te zetten. Alle pogingen mislukten, aangezien de autopiloot geen hersteltoestel is en niet werkt als het systeem merkt dat er druk staat op de stuurknuppel, met andere woorden: als een vliegtuig niet in trim vliegt. Ondertussen kampte het vliegtuig met zware druk op de stuurinrichting. Vergeet ook niet dat Getachew op dit moment aan het vechten was om de stuurknuppel half achterover te houden. In een blijkbaar wanhopige poging om de autopiloot in gang te krijgen, deed Getachew het ondenkbare en loste hij de greep op zijn stuurknuppel. De knuppel sprong vooruit en het vliegtuig sprong meteen met een schok naar beneden, 20 graden onder de horizon. Net op dat moment, terwijl de stickshaker nog trilde, startte de MCAS op en richtte die de neus volledig naar beneden. De hoek van de daling verdubbelde.

De snelheid schoot verder de hoogte in, naar 450 knopen. Tevergeefs trokken de piloten nog aan hun stuurknuppels, maar zes minuten na het optuigen stortte het vliegtuig neer met een snelheid van ongeveer 950 km per uur. Het boorde zich diep in een krater van zo’n 10 meter diep in bouwland ongeveer 50 kilometer ten zuidoosten van de luchthaven. Minder dan een week later werd over de hele wereld de Boeing 737 Max aan de grond gehouden.

Formele onderzoeken

De formele onderzoeken lopen nog, en je zou hopen dat de resultaten tot meer inzicht in de ongevallen zullen leiden. De onderzoeken lijken allebei conform aan de richtlijnen in het document Annex 13 van de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie, I.C.A.O., een agentschap van de VN. Beide onderzoeken worden geleid door overheidsbeambten van het land waar de vliegtuigen neerstortten – Indonesië en Ethiopië. Er wordt samengewerkt met Lion Air en Ethiopian Airlines, met producent Boeing en met de N.T.S.B., de onderzoekers uit het land waar het vliegtuig gebouwd werd. Er zijn ook Australische en Franse onderzoekers bij betrokken.

Maar waarnemers met kennis van zaken geloven nauwelijks dat de onderzoeken ongehinderd kunnen plaatsvinden. Dennis Jones, een gepensioneerde onderzoeker van de N.T.S.B. met een lange staat van dienst en veel internationale ervaring, liet me op diplomatische wijze weten dat Annex 13 een typische VN-constructie is en dat die er niet noodzakelijk voor zorgt dat nationale en politieke meningsverschillen over het zoeken naar de waarheid bijgelegd worden. Jones had het daarbij specifiek over het Maleisische onderzoek naar de mysterieuze verdwijning van vlucht 370, de Boeing 777 van Malaysia Airlines die in 2014 verdween, een onderzoek waar hij aan meewerkte. Hij raakte onder de indruk van sommige Maleisische onderzoekers omdat ze ondanks de grote politieke tegenwerking toch achter bewijsmateriaal bleven gaan.

‘Je moet ervoor zorgen dat ze de resultaten veranderen’

De werkwijze in Jakarta is een even groot probleem. Het officiële onderzoek vindt plaats terwijl de stichter van Lion Air, de machtige en rijke Rusdi Kirana, een oogje in het zeil houdt. Volgens bronnen die vertrouwd zijn met beide onderzoeken worden Boeing en de N.T.S.B. zo goed als buitengesloten. Zo krijgen ze geen toegang tot bewijsmateriaal als de volledige opname van de vluchtgegevens of de audiobestanden uit de cockpit. Vertegenwoordigers van de N.T.S.B kregen wel toestemming om sommige bestanden te beluisteren. Belangrijke aanwijzingen worden intussen niet gevolgd, volledige invalshoeken worden over het hoofd gezien en het grote publiek krijgt nauwelijks informatie. Dit allemaal in een land waar men ervan uitgaat dat er toezichthouders, onderzoekers en journalisten op de loonlijst van Lion Air staan.

Dit jaar spraken twee reporters van The New York Times, Hanna Beech en Muktita Suhartono, met een voormalig onderzoeker. Die zei dat na vorige ongevallen met Lion Air een werknemer van de maatschappij probeerde een zwarte zak vol cash af te geven. Het verrassende was dat de onderzoeker hem niet aannam. Beech en Suhartono schreven: ‘Zulke betalingen van Lion Air waren geen uitzondering. Volgens voormalige onderzoekers werden de beambten die instaan voor transportveiligheid slecht betaald. Een hooggeplaatste ex-werknemer van Lion Air bevestigde dat er overheidsonderzoekers vaak clandestien betaald werden, zelfs met etentjes of prostituees.’ Ik vond de terughoudendheid van de reporters bij het gebruik van de verleden tijd bewonderenswaardig. De kans is klein dat er veel veranderd is.

In het geval van het Ethiopische onderzoek waren beide hoofdrolspelers, de luchtvaartmaatschappij en de bevoegde onderzoeksinstelling, altijd onder de invloed van het disfunctionele politieke leven gebleven. Carbaugh vertelde me dat, toen hij in 2010 hoofdpiloot veiligheid van Boeing was, een Ethiopische bemanning de controle kwijtraakte over een 737NG. Alle 90 mensen aan boord kwamen daarbij om het leven.

Het vliegtuig was net opgestegen uit Beiroet. Het daaropvolgende onderzoek werd uitgevoerd door de briljante Libanese piloot Mohammed Aziz, die na twee jaar van Ethiopische tegenwerking een rapport schreef waarin hij de schuld zonder meer bij de piloten legde. Zij hadden de richting van het kompas volledig genegeerd, hadden het vliegtuig herhaaldelijk te ver laten overhellen, hadden tweemaal de motor laten uitvallen en waren bij gebrek aan vliegmanskunst in een dodelijke spiraalduik met hoge G-krachten terechtgekomen.

Het rapport werd voor de publicatie rondgestuurd voor opmerkingen. De Fransen, Amerikanen en Libanezen vonden allemaal dat het compleet was. Maar daar ging Ethiopië niet mee akkoord. Kort voor het rapport in 2013 werd vrijgegeven, was Carbaugh in Addis Abeba voor een demonstratie van de nieuwe 787 Dreamliner, waarvan de luchtvaartmaatschappij er vier had besteld. Hij vertelde me dat een hooggeplaatste werknemer van Ethiopian Airlines hem in zijn kantoor uitnodigde voor een gesprek onder vier ogen. Volgens Carbaugh zei de persoon: “Het rapport verschijnt. Boeing heeft invloed bij de N.T.S.B en bij de Libanezen. Je moet ervoor zorgen dat ze de resultaten veranderen. Ze moeten zeggen dat Israël het vliegtuig heeft neergeschoten of dat misschien een bom het ongeval heeft veroorzaakt.”
Carbaugh zegt geantwoord te hebben: “Meneer, dit zijn de gegevens. Dit is wat er staat. Dit is wat er gebeurd is. Ooggetuigen die een flits zagen. Dat waren waarschijnlijk de landingslichten die uit de onderkant van het vliegtuig kwamen. Er was geen Israëlische raket. Dat is niet wat er gebeurd is. De feiten spreken voor zich. Boeing werkt op technische basis in opdracht van de N.T.S.B. Wij bepalen het resultaat niet.”

Het huidige onderzoek naar Ethiopian Airlines Vlucht 302 lijkt vanop afstand op een Annex 13-onderzoek maar het staat bol van de geheimdoenerij en angst. Eén voorbeeld volstaat: nadat de stemrecorder van de cockpit uit het wrak gedolven was, werd het uit de handen van de N.T.S.B gehouden en snel naar Parijs gebracht. Om onbekende redenen stemden Franse onderzoekers ermee in de inhoud in het geheim op een drive te downloaden en die meteen terug naar Addis Abeba te sturen, waar de informatie achter slot en grendel bewaard wordt en buiten bereik van externe waarnemers wordt gehouden.
Het is vergeefse hoop, maar misschien zullen onderzoekers zoals die in Indonesië en Ethiopië op een dag het zelfvertrouwen hebben om volledige en transparante onderzoeken uit te voeren en alle ruwe gegevens in verband met ongevallen vrij te geven. Toen ik dit zei aan Carbaugh, zei hij: ‘Ik denk dat de informatie nooit vrijgegeven zal worden. Te vernietigend. En als ze de informatie niet willen vrijgeven, dan doen ze het niet. De VN en de I.C.A.O. zullen waarschijnlijk het lef niet hebben om het te eisen.’ Een ogenblik later zei hij: ‘O, misschien doen ze het over enkele jaren wel, wanneer het niemand nog wat kan schelen.’ Ik zei dat ik niet geloofde dat dat nog ging gebeuren. Hij klonk berustend, en zelfs vermoeid: ‘Tja, zo gaat het nu eenmaal.’

Gefaalde vliegmanskunst

De 737 Max blijft aan de grond voor een uiterst nauwkeurig onderzoek. Indonesië en Ethiopië ontkennen aantijgingen dat ze overdreven zouden reageren, een dubbele agenda zouden hebben, of dat ze het onderzoek ondoeltreffend voeren. De techniek van de MCAS is inmiddels verbeterd, maar zijn er andere onnauwkeurigheden ontdekt die daar nauwelijks mee te maken hebben en extra kopzorgen veroorzaken. Alles wijst erop dat het uitzonderlijk moeilijk wordt de 737 Max opnieuw te laten vliegen, vooral vanwege de grote en wijdverspreide politieke en bureaucratische obstakels. Welke autoriteit durft het publiek te vertellen dat het vliegtuig veilig is?

Ik zou het wel doen als ik in die positie zat. Wat er met die twee neergestorte vliegtuigen gebeurd is, is typisch voor gefaalde vliegmanskunst. Op klaarlichte dag waren deze piloten niet in staat een variant van een simpele runaway trim te vinden. Bovendien vlogen ze te snel en te laag én vergaten ze gas terug te nemen, waardoor ze hun passagiers over een aerodynamische grens de ondergang in sleepten. Zij waren het die hier de beslissingen namen – niet de MCAS, niet de Max. Bovendien staat vast dat over de hele wereld duizenden gelijkaardige piloten aan de slag zijn. Ze blijven aan het werk omdat ze veilig kunnen vliegen, op voorwaarde dat de omstandigheden niet te veel veranderen.

Om deze werkelijkheid te onder ogen te zien, is Airbus, met hun ontwerpen die aan robots doen denken, verder gegaan dan Boeing. Maar daardoor heeft het de problemen die het trachtte aan te pakken onbedoeld vergroot. Boeing kent de problemen maar is er tot nu toe – zelfs na deze twee ongevallen – niet in geslaagd het belang van de piloot weg te nemen. Uiteindelijk zal Boeing niet anders kunnen dan zijn trots inslikken en dezelfde weg als Airbus op te gaan.
Maar die gevolgen zijn verloren gegaan in het rumoer. Nadat president Trump op basis van onbestaande kennis zijn mening gaf en de FAA genoodzaakt was op te houden het vliegtuig te verdedigen, moest Boeing aanvaarden dat het aangevallen werd. Via hoorzittingen in het Congress, federale onderzoeken, oproepen om bestuurders van Boeing te vervolgen, onthullingen door klokkenluiders, aanvallen in de media, persoonlijke tragedies die uitgebuit werden en het begin van een hele nieuwe economische sector opgebouwd rond de mogelijke aansprakelijkheid van het bedrijf. Boeing heeft vooral gezwegen, misschien zowel op de vraag van het sales-team als van de advocaten. Wie met de vinger wijst naar belangrijke klanten loopt het gevaar niet alleen die luchtvaartmaatschappijen tegen zich in het harnas te jagen maar ook andere potentiële klanten, hoe incompetent hun piloten ook zijn.

Auteur: William Langewiesche

William Langewiesche is internationaal correspondent bij het Amerikaanse tijdschrift Vanity Fair, journalist en voormalig piloot

Vertalers: Peter Bergsma, Annemie de Vries, Nicolette Hoekmeijer & Djamel Zerrouk

The New York Times Magazine
Verenigde Staten | weekblad | oplage 1.160.000

Sinds 6 september 1896 de losse bijlage in de zondagseditie van_ The New York Times._ In de eerste uitgave werden voor het eerst in de geschiedenis van de krant foto’s afgedrukt, en nog altijd staat het tijdschrift bekend om zijn fotografie, met name op het gebied van mode en stijl.